重症患者营养风险筛查_课件.ppt

病情特点及抢救措施（一） 病情危重，生命体征极不平稳： ＊休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍 生命支持治疗： ＊积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用 ＊机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合 ＊持续血液滤过治疗 营养风险筛查（NRS 2002） A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。 – BMI20.5kg/m2? – 患者过去3个月体重下降吗？ – 患者过去1周内有摄食减少吗？ – 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？ 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。 本患者进入步骤B。 在入ICU时为患者进行营养风险筛查 营养受损状况 疾病严重程度评分 目前评分 营养状态（请勾出） 评分 患者营养需要（请勾出） 没有（0分） 正常营养状态 没有（0分） 正常营养需要量 轻度（1分） ? 3个月体重丢失5% ? 在之前的一周中摄入量为正常的50%—75% 轻度（1分） ? 臀部骨折 ? 慢性疾病伴随着急性的并发症 ? 肝硬化 ? COPD ? 长期血透 ? 糖尿病 ? 肿瘤 中度（2分） ? 2个月体重丢失5% ? BMI18.5-20.5及一般状况差 ? 在之前的一周中摄入量为正常的25%-50% 中度（2分） 大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤 重度（3分） ? 1个月体重丢失5%（15%3个月） ? BMI18.5及一般状况差 ? 在之前的一周摄入量为正常的0—25% 重度（3分） 头部损伤 骨髓移植 ICU病人 营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分 年龄 ： 如果≥70岁者，加1分 本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分 B.营养筛选复筛表 (N-2) （1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者） 表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。 以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值 （2分）评分， 并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。 通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗 营养状态评分结果与营养风险的关系 第一阶段营养治疗 患者存在营养风险，应制定营养治疗计划 患者入院时身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗最佳时机。 目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗 入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断， 应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。 病情进展（二） ＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混 合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（M） ），鲍氏不动杆菌(全耐药)、酵母菌、洋葱伯克霍德菌 ＊ 3.12-3.15 查PCT≥10ng/ml，多次复查CRP值在100-170mg/L ＊骨髓抑制，持续一周白细胞不升，免疫力极度低下 ＊血小板极其低下，全身出血倾向（3.11-22） 体温变化曲线 37 高温持续1个月 WBC变化曲线 96.2 83.4 1.48 22.79 (109) 血小板变化曲线 抢救措施（二） ＊在及时手术治疗的基础上，充分引流。3.17-3.31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液 ＊积极抗感染：重拳出击—降阶梯 ＊血制品纠正凝血功能紊乱 ＊粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑制 第二阶段(入ICU24h后)加入营养治疗 给予肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力。 入ICU第7天开始给予250ml，30ml/hr 第8天给予500ml, 50ml/hr 第9天给予1000ml,50ml/hr 考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day） 第二阶段营养治疗 患者在EN开始第2天腹胀加重并出现腹泻，第3天明显加重 停用EN，腹泻好转，仍腹胀。 之后重新开始使用百普力。 患者出现腹胀、腹泻的原因分析 患者20余天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在；EN诱导阶段开始的速度应控制在10-20ml/h，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度 血白蛋白变化曲线 日期 (g/L) →休克期 →急性应激期 →慢性消耗期 第二阶段营养治疗结果 原因：患者因本阶段仍处于