膀胱癌09指南课件.pptVIP

朝阳医院 膀胱癌诊治指南（2009年）安徽淮南朝阳医院泌尿科林长丰 膀胱癌是泌尿系统中最常见的一种恶性肿瘤,在我国则被列入第8位的常见恶性肿瘤，发病率男性多于女性，约有30%为多发性肿瘤。 膀胱癌的组织病理 组织学类型：尿路上皮细胞癌、鳞状细胞癌、腺细胞癌，少见的有：小细胞癌混合型癌、癌肉瘤及转移性癌等。 组织学分级：WHO1973，WHO2004两种分类系统，乳头状瘤、尿路上皮癌1-3级；乳头状瘤、低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤、乳头状上皮癌，（低分化、高分化） 膀 胱 癌 分 期  推荐意见 膀胱癌分期系统推荐采用膀胱癌2002TNM 分期系统（UICC）。 膀胱癌分级系统 在证明新的WHO分级法比WHO1973分级梗合理之前应同时使用WHO1973和WHO2004分级法。 膀胱癌的诊断 症状、体检、影像学检查（B超、KUB+IVU、CT、X片、MRI、）尿细胞学、尿膀胱癌标记物、膀胱镜活检、诊断性TUR、荧光膀胱镜、二次经尿道电切ReTUR. 推荐意见 详细询问病史，做体格检查、B超、尿细胞学、IVU检查、及胸部X线片。 对所有膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR. 对怀疑原位癌、尿细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考率随机活检。 对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 根据复发风险及预后的不同分以下三组 1、低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌 单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）直径3cm（注：必须同时具备以上条件） 2、高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌 多发或高复发、T1、G3、Tis。 3、中危***除以上两类的其他情况，包括肿瘤多发、Ta-T1、G1-G2、直径3cm 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 手术治疗 1、经尿道膀胱肿瘤切除：是重要的诊断方法和治疗手段，切除要至肌层并基底部活检，对肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿瘤和T1期肿瘤可考虑术后2—6周再次TUR-BT，可以降低术后复发率。 2、经尿道激光手术 激光手术治疗前需行肿瘤活检以便进行病理诊断。一般适合乳头状低级别尿路上皮癌。 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 术后辅助治疗： 1、术后膀胱灌注化疗：建议所有的非肌层浸润性膀胱癌患者均进行辅助性膀胱灌注治疗。A、TUR-BT 术后即可膀胱灌注化疗（24H内）但膀胱穿孔和明显血尿时不宜采用。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后可以不再继续进行膀胱灌注治疗。中高危者继续进行每周一次，共4-8周，随后每月一次共6-12月药物有：表阿霉素、丝裂霉素、吡柔比星、羟喜树碱等主要副作用化学性膀胱炎。 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 2、术后灌注卡介苗治疗：适合于高危非肌层浸润性膀胱癌患者的治疗，可以预防肿瘤的进展。治疗剂量（120-150mg），预防剂量（60-75mg）一般TURBT后两周开始至少维持一年，一般采用6周诱导免疫应答，再加3周强化。副作用膀胱刺激症。 指南推荐意见 TUR-BT是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。 对低危***，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗。 对中高危***术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。 对高危***，首选BCG膀胱灌注治疗1年。 膀胱灌注治疗无效的***（如肿瘤进展、多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TU-RBT及膀胱灌注治疗无效等）则建议根治性膀胱切除。 肌层浸润性膀胱癌的治疗 根治性膀胱切除同时行盆腔淋巴结清扫术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗。 1、根治性膀胱切除术的指征：T2~T4a，N0~x，M0浸润性膀胱癌，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌T1G3肿瘤，BCG治疗无效的Tis，反复复发的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，TUR或腔内手术无法控制的广泛乳头状病变，挽救性膀胱全切除术的指征包括非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发和膀胱非尿路上皮癌。 2、根治性膀胱切除术的范围包括：膀胱及周围脂肪组织、远端输尿管，并行盆腔淋巴结清扫术；精囊、前列腺、子宫附件。如尿道切缘阳性原发肿瘤浸犯尿道、女性膀胱颈或男性前列腺部，则行全尿道切除。 肌层浸润性膀胱癌的治疗 保留膀胱的治疗:对不能耐受或不愿意接受根治性膀胱切除的浸润性膀胱癌患者，保留膀胱的手术方式有两种：TUR-BT和膀胱部分切除术，应辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访。 尿流改道术 尿流改道术尚无标准治疗方案。保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标。 1、不可控尿流改道；回肠膀胱术是首选。 2、可控尿流改道；a：可控贮尿囊必须满足肠道去管重建成高容量低压、抗反流、可控、能自行插导尿管的原则。B：利用肛门控制尿液术式包括：尿流合流术，如输尿管乙状结肠吻合术，输尿管