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内镜微创保胆取石术的临床应用 作者：唐向东 龙桃清 雷雨激 何东北 唐剑平 作者单位：湖南省衡阳市第一人民医院肝胆外科 421002 【摘要】 目的 探讨内镜保胆取石术治疗胆囊结石的疗效。方法 总结32例行内镜微创保胆取石术的临床资料。结果 32例患者均取得了满意效果。结论 腹腔镜下保胆取石术具有创伤小，恢复快，并发症少。胆囊结石是常见病，治疗意见不一致，治疗方法较多。胆囊结石多采用腹腔镜胆囊切除术或肋缘下小切口胆囊切除术。患者常常对胆囊切除后可能对机体产生不良影响心存顾虑，因此，微创保胆取石术越来越引起广泛关注。我院2008年3月—2009年12月成功完成内镜微创保胆取石术32例，取得了满意效果，现报道如下。 【关键词】 内镜微创 保胆取石术 临床应用 【中图分类号】R657.4+2 【文献标识码】 C 【文章编号】1005-0515（2010）003-022-02 　　1 资料与方法 　　1.1一般情况 　　2008年3月—2009年12月我院选择性开展腹腔镜辅助下内镜微创胆囊切开取石术32例，其中男12例，女性20例；年龄23—63岁，年均年龄43.5岁。术前B超提示单发结石15例，多发结石17例，结石最大直径为3.0cm×2.6cm，胆囊壁厚度均小于4mm，B超提示空腹与脂肪餐后胆囊收缩体积缩小＞30%，患者有强烈的保胆手术愿望者。 　　1.2方法 　　采用气管插管全麻，仰卧位。在脐上缘作10mm弧形皮肤切口开放法进腹腔，气腹压力12—14mmHg，然后置入10mm30°腹腔观察镜。在腹腔镜引导下，在距胆囊底最近处，右肋缘下做长约2—4cm小切口，顿性分离入腹。深部腹腔窄拉钩入腹探查，于肝下找到胆囊底后，以两把鼠齿钳夹持胆囊底，拖至切口内。于胆囊底部少血管处作胆囊穿刺抽取胆汁减压。分层切开胆囊壁 　　长约1.0cm—1.5cm，作为胆囊底镜孔，于胆囊底切开处缝3根丝线，作为牵 　　引线，做口袋扩张开，插入5mm纤维胆道镜，吸净胆汁，注生理盐水清晰视野，观察胆囊内情况，经胆道镜取石网完成取石操作，对不能通过的巨大结石，可适当切开扩大胆囊底部切口，反复取石直至取尽。取石后再注入生理盐水，反复冲洗胆囊腔。并见清亮胆汁从胆总管涌入胆囊，胆囊底镜孔以4—0无损伤可吸收缝合线分粘膜层及浆肌层连续缝合，腹腔镜下探查腹腔并吸净积液，腹壁分层缝合，不放引流管。术后处理：静脉预防性应用抗生素1—2天。术后继续规律口服熊去氧胆酸100mg每晚睡前服和消炎利胆药物（胆石利通片2.7g Tid）3个月。 　　2 结果 　　32例病人均痊愈出院。术后住院时间平均5天，术后胃肠功能恢复快，并发症少，疼痛轻，术后无膈下感染、胆漏等并发症，3例右肋缘下切口经换药后伤口痊愈。24例随访3—18个月，肝胆B超均无残余结石，胆囊功能实验提示胆囊功能良好。 　　3 讨论 　　对于胆囊结石，最有效的治疗方法是手术切除胆囊，但胆囊切除势必导致胆囊功能丧失。胆囊切除术后并发症的发生率高，尤其是胆道损伤临床处理较为棘手[1]。胆囊切除后是否诱发大肠癌、胃癌仍有争议[2]。加上患者对胆囊切除后可能对机体产生消化不良、腹胀腹泻、十二指肠液的胃反流，胃液食管的反流，胆囊切除术后综合症的不良影响有顾虑。因此，对胆囊结石患者的非切除性治疗的研究日益受到重视。微创保胆切开取石术(MC术)的并发症，以结石复发为主，再次手术成功率高，风险小；大量文献报道腹腔镜下胆囊切除术（LC术）及开腹胆囊切除术（OC术）所出现的并发症以胆管损伤、胆管狭窄、胆漏等并发症为主，临床处理相对困难。 　　目前，困扰保胆手术开展的主要问题是结石复发。本组开展的手术后时间较短，随访到的病例尚无复发。我们认为，以术后5年结石复法率来衡量保胆的手术的可行性是较为合理的。只要胆囊存在就存在结石复法的问题。 　　我们不能因噎废食，关键是应如何认识和处理这一问题，结石复发并不是不可能接受的，微创保胆取石复发率为2.7%—4.1%[3]，而普通人群胆囊结石患病率4%—7%，无显著差异性。 　　胆囊结石复发与下列因素有关：①胆囊内是否遗留细小的结石；②胆囊功能差；③胆囊壁厚≥4mm；④有胆囊结石家族遗传史；⑤喜爱油腻饮食；⑥伴有慢性肝病[4]。为减少结石复法，应避免这些致危因素，操作中避免小结石碎片、残留。术后口服胆酸及消炎利胆药物，可减少复发机会。在复发结石的处理上我们认为，对无症状的复发结石可用胆酸药物溶石治疗；对有症状的复发结石，如果胆囊功能正常，可再行MC手术；若胆囊功能较差，则行LC或OC术。本组采用腹腔镜辅助下微创保胆术，视野开阔，操作器械细长，可很方便地清除膈下、肠间、盆腔积液，减少切口感染、腹腔残余感染、粘连性肠梗阻的形成。本组无一例发生腹腔感染、粘连性肠梗阻也充分说明了这个问题。 目前，对