急性心肌梗死急诊识别 北京大学人民医院 余剑波.ppt

急性心肌梗死的急诊识别 北京大学人民医院 余剑波 急性心肌梗死分类 1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死 2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死 3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本 4a型：PCI相关的心肌梗死 4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死 5型：CABG相关的心肌梗死 1型和2型急性心肌梗死的诊断标准 至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现： 心肌缺血症状 心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB） 心电图出现病理性Q波 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常 心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线 PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍 CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍 病例 一个具有典型ACS症状的病人到急诊，疼痛持续不缓解 完成常规体格检查 否认高血压、糖尿病、 心衰或其他病史 初始处理 鼻导管吸氧 2-4 L/分，维持SaO2 ≥ 94% 吸 氧 功效 提高心肌氧供 提高向心外阻滞氧输送 注意！！！ COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制 完成12导联心电图，尽快交给主管医生 止 痛 使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛 舌下含化（片剂） 外用（贴膜） 静脉滴注（针剂） 硝酸酯类 功效 扩张容量血管，减少静脉回流 降低心肌氧耗 扩张冠状动脉 注意 低血压（收缩压＜90mmHg） 同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌 其他止痛方法 吗啡 3 - 5 mg IM / IV / IH 止痛的二线药物 通常对低血压患者的血压影响不明显 尤其适用于疼痛所致的焦虑患者 吗啡 功效 阿片类止痛药 抗焦虑 扩张容量血管，减少静脉回流 注意 低血压 可能有呼吸抑制 阿司匹林 非肠溶阿司匹林 300 mg，尽快嚼服 阿司匹林过敏患者避免使用 12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患者不必服用 阿司匹林 功效 环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性 减少血小板聚集 注意 活动性消化性溃疡 阿司匹林过敏 MNOA 吗啡（M） 氧气（O） 硝酸甘油（N） 阿司匹林（A） ACS的初始治疗 β阻滞剂 美托洛尔 5 mg IV Q 5min×3次 使用禁忌： 药物过敏 急性失代偿性心力衰竭 HR ＜ 60 SBP ＜ 90 β阻滞剂 功效 减少心肌的工作负荷和氧需 控制心率 注意 急性失代偿性心力衰竭 HR ＜ 60 SBP ＜ 90 辅助抗凝——肝素 肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素 作为溶栓和PCI的辅助治疗 预防DVT 注意 出血 肝素诱导的血小板减少 辅助抗凝——氯比格雷 商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治疗ACS 负荷量 300 mg，然后 75 mg/d 注意 副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加出血风险 不宜用于外科手术治疗之前 辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂 包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽 抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益 根据体重调整剂量 辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂 注意 出血 ＜ 6 W 2年内发生脑出血 BP＞200/100mmHg 6周内外科手术 血小板＜100,000 再灌注治疗——溶栓 尿激酶、rt-PA和瑞普替酶 症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现 高龄患者溶栓的风险增加 目标：D2N 30 分钟 如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗 适应症和禁忌症 再灌注治疗——PCI 与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风险 适合于某些溶栓禁忌的患者 目标：D2B 90分钟 有经验的介入团队能更好的改善结局 急诊室AMI的治疗目标 STEMI： 达到快速而又完全梗死血管再灌注，减少MI复发的风险 降低晚期并发症的风险（如心衰） Non-STEMI： 缓解缺血性疼痛 预防缺血复发和MI 降低晚期并发症的风险（如心衰） 急诊心肌梗死的心电图特点 Q波 在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限 R波或r波消失可形成QS波 Q波的深度与心肌梗死的程度无关 左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波 微小q波 V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死 胸廓畸形有时也可能出现 R波变化——胚胎型r r波纤细、无宽度 常出现V1、V2和/或V3导联 对心肌坏死的诊断具有高度特异性 5月18日7:56