中国医疗保险制度的变革().ppt

医疗保险管理政策的完善 完善费用结算方式 — 医疗保险支出占医疗机构收入的比重不断加大，形成“团购”效应 — 协商确定收付费方式及标准 — 探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等能够促使医疗机构主动参与管理，控制医疗服务成本的结算方式 医疗保险管理的核心是对医疗服务的管理 把医疗服务管理权交给医生（内在激励） 让医疗机构真正获得合理的净收入 医疗保险管理政策的完善 加强就医管理，促进医疗服务有序竞争 — 建立动态的定点准入和退出机制 — 完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定，实行定点医疗机构的分类管理，信息披露制度，促进竞争 — 引导参保人员充分利用社区卫生服务资源 — 完善考核办法，会同行业主管部门对违规行为进行处罚 当前医疗保障的主要任务及措施（1） 三年内基本医疗保障覆盖城乡全体居民，参保率提高到90%以上 ■城镇：2009年3.9亿人，2010年4.5亿人 ■全面推开城镇居民基本医疗保险制度 ■解决历史遗留问题 ■落实灵活就业人员、农民工参保政策 当前医疗保障的主要任务及措施（2） 提高基本医疗保障水平 ■提高筹资标准：2010年120元 ■提高住院费用报销比例：职工医保75% 、居民医保 60%、新农合50% ■提高医保最高支付限额：6倍左右 ■逐步将常见病、多发病普通门诊纳入医保范围 当前医疗保障的主要任务及措施（3） 提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市（地）级统筹 ■提出地级统筹的标准和实现途径 ■开展提高统筹层次专项行动 当前医疗保障的主要任务及措施（4） 合理控制城镇职工医保和居民医保基金的年度结余和累计结余。建立基金风险调剂金制度 ■以收定支、收支平衡、略有结余 ■确定年度结余和累计结余控制标准 ■建立基本医疗保险基金风险调剂制度 ■规范委托管理 当前医疗保障的主要任务及措施（5） 逐步扩大门诊医疗费用报销范围和比例 ■开展试点 ■逐步将常见病、多发病普通门诊医疗费用纳入保障范围 当前医疗保障的主要任务及措施（6） 制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。 ■加强医疗保障城乡统筹规划 ■职工医保、居民医保、新农合和城乡医疗救助之间的衔接 ■提出医保关系跨制度、跨地区转移接续办法 当前医疗保障的主要任务及措施（7） 建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。 ■研究提出思路 ■开展异地就医区域协作机制试点 ■逐步实现 “参保地管理”向“就医地管理”的转变 当前医疗保障的主要任务及措施（8） 探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源 ■鼓励有条件的地区整合基本医疗保险管理资源，提高管理效率，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体制。 ■结合金保工程建设，进一步完善基本医疗保险信息管理系统，实现与医疗机构信息系统的对接，积极推广社会保障卡“一卡通”。 当前医疗保障的主要任务及措施（9） 鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革 ■成立课题组，研究提出我国建立谈判机制的政策环境、实施主体、谈判规则及谈判能力要求。 ■选择部分地区开展试点，明确谈判主体、谈判规则和程序，合理确定支付标准和付费方式。 当前医疗保障的主要任务及措施（10） 合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准 ■完善基本医疗保险药品目录管理办法，制定并发布药品目录 ■完善基本医疗保险医疗服务项目管理办法，按准入法制定国家基本医疗保险医疗服务项目目录，明确界定医疗服务基本保障范围。 当前医疗保障的主要任务及措施（11） 做好与基本药物制度的衔接 ■参与国家基本药物制度的政策制定和目录遴选工作 ■做好基本药物目录与医疗保险药品目录的衔接 ■部署各地调整并使用药品目录 当前医疗保障的主要任务及措施（12） 做好与基层医疗卫生服务体系的衔接 ■建立完善参保人员就医引导机制，根据分级医疗与双向转诊行业标准，进一步加强对参保人员就医的引导，鼓励充分利用社区基层医疗卫生服务。 当前医疗保障的主要任务及措施（13） 参与公立医院改革试点 ■进一步完善定点协议，加强定点服务监督考核，促进定点机构诚信服务。 ■配合有关部门研究药事服务费的构成，并在适当时机将其纳入基本医疗保险报销范围。 ■分析研究各地民营医院在医保定点等方面的主要做法，提出政策建议。 中国医疗保障制度的变革 人力资源和社会保障部医疗保险司 李 忠 副司长