医疗核心制度及技操作评分标准.doc

X城县人民医院 医疗（核心）制度及规范 目 录 第一章 医疗制度 首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 危重患者抢救制度 值班与交接班制度 疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 术前讨论制度 手术分级管理制度与程序 病历质量管理制度 分级护理制度 医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 危急值报告制度及流程 新技术准入制度 口头医嘱管理制度 医嘱管理制度 模糊医嘱的澄清制度与流程 留观、入院、出院、转科、转院管理制度 手术安全核查制度及流程 手术部位标识制度及流程 手术风险评估制度及流程 重大手术报告审批制度 住院时间超过30天患者管理与评价制度 非计划再次手术管理制度 高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 患者知情同意制度 医患沟通制度 患者病情评估管理制度 出院指导及随访工作管理制度 临床用血申请分级管理制度 介入诊疗业务七项核心管理制度 第二章 病历书写 医疗机构病历管理规定（2013年版） X城县人民医院病历质量考评细则 住院病历环节质量与时限基本要求 住院病人病案排序 出院病案排序（归档病历） 门急诊病案排序 产科病案排序 新生儿病案排序 第三章 体格检查及心肺复苏 腹部移动性浊音检查评价参照标准 叩诊心浊音界评价参照标准 换药术（腹部）评价参照标准 胸腔穿刺术评价参照标准 腰椎穿刺术评价参照标准 经口气管插管术评价参照标准 穿脱隔离衣法评价参照标准 腹腔穿刺术评价参照标准 心肺复苏术操作评分标准 （2015年10月）首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度 一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。 四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 六、查房内容： 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 会诊制度 一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。 三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。