药品零售企业(门店)换证申请表.doc

药品零售企业（门店）换证申请表 ? ? ? ? 企业名称（盖章） ? 隶属部门（盖章） ? 申请日期 ? ? ? ? ? ? ? 市食品药品监督管理局制 ? ? ? ? ?? 填 报 说 明 ? ? ?企 业 基 本 情 况 企业名称 原许可证号 隶属单位 加盟单位 经营地址 面 积 仓库地址 面 积 经营方式 经济性质 电 话 经营类别 □ 处方药与非处方药 □ 乙类非处方药 经营范围 □中成药 □中药饮片 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品 □生物制品 开办时间 职工人数 上年药品 销售额 通过GSP认证时间 营业执照效期 有关人员 情况 姓名 是否 在职 技术职称或执业资格及证书编号 注册情况 及注册证号 身份证号码 法定代表人（投资人） 企业负责人 质量负责人 驻店药师 驻店药师 联 系 人 手机 传真 效期内许可证变更及备案情况 效期内企业被药监部门处罚情况 企 业 自 查 报 告 法定代表人（投资人）签属意见 法定代表人（投资人）： 年 月 日 审查形式 书面 □ 书面与现场结合 □ 审核情况 及结论 年 月 日 许可证换发情况登记 许可证号： 流水号： 许可证有效期：自： 年 月 日至： 年 月 日