某生化公司810窒息事故调查报告2.docVIP

 PAGE \* MERGEFORMAT 18 某生化公司“8.10”窒息事故 调 查 报 告 一、事故经过和救援情况 2009年8月10日19时30分左右，某生物化工有限公司5万吨/年无水乙醇技改项目分子筛装填工作基本结束，现场员工前往食堂就餐。 晚餐之后，20时45分左右，项目施工单位某省伟业机电安装有限公司（以下简称安装公司）施工人员在未申请新的作业许可的情况下，进入脱水罐密闭空间和在罐底开展盲板抽堵作业。 安装公司工人徐德付和牛风来在罐底安装程控阀，赵应杰、赵文武、吴庆波、唐圣荣等4人负责安装盲板，盲板很快安装完毕。 赵应杰、赵文武、吴庆波上至罐顶，准备进入罐内安装筛网，赵文武进罐作业，赵应杰和吴庆波负责在上面送料。 赵文武进罐1分钟后，在罐内呼喊不行了，在罐内昏倒，赵应杰未做任何防护进入罐内救人，随即也昏倒在罐内。 吴庆波大声呼救，徐德付、牛风来唐圣荣在罐底下听到后先后爬上罐顶，徐德付在未采取任何防护措施情况下入罐救出赵应杰，但是自己晕倒在罐内。 此时该公司该项目负责人汪金玉听到呼救后赶到现场，在未采取任何监测和防护措施情况下入罐救人，随即也晕倒在罐内。 之后现场比较混乱，有人往罐内注水，分子筛遇水后反应放出大量热，导致罐内温度升高并产生大量蒸汽。 随后赶到现场的该生化公司员工立即向公司领导和警队报告，同时拨打120、119急救电话，并且阻止其他人员再次进入罐内。 20时50分左右，该生化公司安全控制部救护人员李建成、张晓刚赶到现场，佩戴空气呼吸器分次进入罐内进行施救，救出两名晕倒人员。由于自带氧气有限，并且罐内温度较高，没有救出第三名人员。 9时左右，市消防中队赶到现场后进入罐内救出第三名晕倒人员。晕倒人员救出后立即送往市立医院，经抢救无效死亡。安装公司员工赵文武、徐德付和该公司员工汪金玉在医院死亡。某生化两名救护人员李建成、张晓刚腿部及胳膊轻微烫伤。 目前5万吨/年无水乙醇技改项目已经停工，现场已经进行隔离和保护。 三、事故原因分析 （一）直接原因 1、进入密闭空间作业，通风不良，导致缺氧窒息。 2、救援过程中往罐内加水后，水与分子筛放出大量热，产生大量水蒸气，使罐内氧气更加稀薄。 3、监测与防护缺失，盲目施救，导致事态扩大。 （二）间接原因 1、施工组织管理混乱，安全管理失去有效控制。施工方案粗糙，无专项施工安全技术交底，缺乏施工过程风险分析，没有认识到窒息的危险性。施工过中的自检和监督不到位。密闭空间作业，氧气不不足是造成这起事故的主要原因。 2、施工现场技术管理混乱，罐体的填充没有制定详细可靠的作业程序和规范，导致现场作业无规范可循，交叉作业没有理清先后顺序，作业人员先堵盲板，后入罐作业，造成罐内严重缺氧，是这起事故的技术上的重要原因。 3、安装公司安全管理不力，员工安全生产意识淡薄。施工单位对重点部位的施工管理不严，施工人员在未取得受限空间作业许可票、盲板抽堵作业许可票、未对管内空气采样检测、现场安全监督人员不在场的情况下，随意施工、违章操作。 4、现场应急处置混乱，缺乏科学有效的救援措施和指挥能力。事故发生后，救援人员完全忘记个人的安危，不判断现场是否安全，未采取任何防护措施即下罐救援，是伤亡扩大的主要原因。救援过程中，在没有得到授权的情况下，现场人员随意将罐内注水，恶化了救援现场，也是扩大伤亡的另一个原因。 5、安装公司员工三级安全教育不健全，教育培训内容过粗，没有针对项目施工的风险，没有提出有效的安全措施，安全教育培训没有实效。在前期有人反应罐内感觉不适还有工人鲁莽入罐作业，出事后应急电话都不知道打120或119，而是打110，反应安全教育培训严重不到位。 6、生化公司对现场监督管理不到位，没有聘请有资质的人员实施现场监理，现场监管人员缺乏必备的专业能力和权威性，由于缺乏施工安全管理的经验，不能认识到施工作业存在的风险。对施工人员虽然提出了作业许可的口头要求，但是没有认真执行和跟踪，造成现场监督人员不在场，安装公司便开始作业，监管缺位也是造成事故的重要原因。作业现场脚手架搭设不符合要求，作业现场空间受局限，这些都未引起现场监督人员的重视，表明现场监督没有发挥作用。 7、生化单元技术指导不到位。生化单元已经建设安装过6套同类装置，有成功的项目建设经验，但是该项目没有充分借鉴。生化单元，对大型项目的管理有非常成熟的管理经验，但是对于小型的技改建设项目的管理重视不够，制度和流程缺失或不规范，监督力度不够。生化单元目前没有专职的安全环保职能部门，安全生产管理机构虚设；安全、环保、食品安全只有1名专员，没有专职的安全生产管理人员。从系统安全管理的角度分析，单元的安全环保监管组织机构不健全、人员配备不到位，与生化单元的风险水平不匹配，不能有效发挥监管和指导下级单位职能，是屡次发生死亡事故的深层次原因。