人身保险第九章 人身保险核保和理赔.ppt

第九章 人身保险核保与理赔 §9.1 人身保险核保 一、人身保险核保的概述 1、核保的概念 在保险实务中，保险人需要确定是否接受一个人身保险的投保申请，并且在接受投保人申请的同时，确定一个合理的费率基础，这一过程就被称为核保 核保包括选择和分类两个要素 核保的关键是衡量申请人的预期损失 2、核保的意义 3、核保的产生与发展 理论基础来源于风险的同质性和公平合理的经营原则 人身保险的核保随着保险的发展而发展起来的，经历了从无到有的过程 1706年美国长期保险公司限定被保险人年龄 1762年英国公平人寿采用均衡费率 1794年美国北美保险公司采用体检 1919年纽约人寿推出了“数理查定法” 4、核保的基本原理 大的标准体群体 平衡次标准体群体的规模 被保险人之间的公平——精算公平 社会接受 认识基础损失假设 二、人身保险核保的程序 三、人身保险核保的内容 对人的选择 对物的选择 1、危险因素——有可能对死亡率造成影响 生理因素 年龄 性别 健康状况 加族史 非生理因素 职业 嗜好 环境 经济状况 投保动机 保费缴纳方式 2、信息收集 投保单——第一手资料 补充调查问卷 体检报告 以往病历 生存调查 财务报告 行业支持数据库 3、风险评估 也称为危险测算，即通过对收集的现有的核保信息，进行风险状况评估，并将保户依据一定标准将其划入某一风险等级，其实质是对风险进行定量分析 风险评估方法 判断法 数字评级系统 电脑核保 判断法 最初，并且有许多年，在寿险核保中一直使用判断法 主要依靠能胜任此项工作的核保人员根据过去的经验来做综合判断 当只有一个不利因素需要考虑或当所做的决定只是简单的是否以标准费率承保或完全拒保时，该方法比较有效 数字评级系统 原理：大量因素进入风险组合，每项因素对寿命的影响可以通过对拥有该项因素的个体生命的统计研究来决定 设立基数为100，它代表正常或标准风险值 有利因素是积极值——减分 不利因素是消极值——加分 优点：一致性，公平性，能减小对医生的依赖，能降低核保费用 大多数公司的评点范围从75或更低到最高500或更高。一般数值低于125的被视为优质或标准风险，所得数值高于标准的准被保险人或者被归为次标准体或拒保体 举例说明 吉姆，35岁，投保一份万能寿险保单，公司得到 信息如下：身高——5英尺九英寸 体重——205磅 家族病史——好于平均水平 习惯——良好 个人病史——轻微高血压 吉姆按要求进行了体检，他的血压为150/90。 公司取得了主治医师的病历报告，报告详细说明 了高血压的程度以及对医疗的反应 电脑核保 利用计算机减轻核保人员的许多与投保筛选相关的文书工作 有些投保资料，可由相关人员输入计算机，计算机能够识别哪些可能产生核保问题 通过计算机来进行评点 电子核保手册——疾病的所有信息 专家系统——被编码输入后，该程序计算具体的死亡评点 4、风险判断 通过对保户的计值、划分后，最终可将保户纳入特定的风险等级 不同的公司风险判断不相同，对标准体、次标准体和拒保体的划分也不同 5、具体险种核保 个人寿险的核保——以死亡率为基础 年龄 同健康有关的风险因素 体格 既往症 现症 家族病史 同健康无关的风险因素 职业 习惯或嗜好 道德风险因素 财务状况 次标准体的承保（额外风险） 年龄增加法：适用递增型或固定型的风险 保险费加成法：适用递增型额外风险 定额附加保费法：适用职业或嗜好造成意外 保险金削减法：适用递减型风险 个人健康险的核保 年龄 、性别 健康状况 职业 逆选择 道德危险因素 工作经历 生活习惯与生活方式 健康保险核保的特点 风险因素不同 保险利益不同 期限选择不同 年龄段不同 个人意外险核保 职业 危险爱好 年龄 身体健康状况 保险金额 团体保险的核保 1、新业务的核保 团体性质 团体参与程度 团体成员的年龄和性别 团体的发展前景 保费的支付方式 保险金额的确定 2、续保业务的核保 团体的理赔经验 参保率 §9.2 人身保险理赔 一、人身保险理赔的概念 指保险人按照《保险法》的规定和保险合同的约定，对保险标的发生的保险事故决定是否承担保险责任以及如何承担保险责任的处理过程 从法律角度来看，理赔是履行保险合同的过程，是法律行为 从保险经济角度来看，理赔是保险经营的最后主要环节，同时也是实现保险经济关系的过程，属于经济范畴