伏立康唑实体器官移植肺部感染（长征医院）课件.ppt

实体器官移植肺部真菌感染的诊治 韩 澍 实体器官移植受者的真菌感染 随着新型强力免疫抑制剂不断进入临床以及广谱抗生素的大量使用，移植受者中真菌感染的问题日益突出，已成为移植物丢失和患者死亡的重要原因之一，并越来越引起移植学家们的重视。 侵袭性真菌感染 （Invasive Fungal Infections,IFI） 抗真菌感染的治疗通过了无数血的教训，经历一条崎岖的道路，目前已达到了令人鼓舞的水平。 20年前，我们对真菌和抗真菌还缺乏兴趣和了解。十年来，AIDS病就将我们从婴儿尿布疹带到成人的食道炎和鹅口疮。 现在，临床医生对念珠菌、隐球菌病、曲霉菌病等这些词不再陌生。 John R.Twenty Years of riding the rocket: When do we reach the moon? Presented Focus on Fungal infections II. 2001,4.14-16. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P41-43. 我国系统性真菌感染（SFI）发病率 器官移植受者的真菌感染 系统性真菌感染成了免疫损伤患者中常见的病因和死因。常见的念珠菌：白念和热带、克柔、星形、季也蒙、近平滑、光滑念珠菌和热带念珠菌，其中白念珠菌约占念珠菌感染中的80％左右，往往在免疫功能低下时致病，几乎可以侵犯人体所有的重要器官和组织。其中以肺部感染最为常见，高达55.26%。 肺部真菌感染 肺部真菌感染发生率随着严重免疫功能低下的移植受者的日益增多而显著上升，其诊断和治疗仍然面临极大的挑战。 首先，临床表现并无特异性，往往易被原发病或继发细菌、病毒感染所掩盖，早期临床诊断非常困难 其次，传统的真菌培养阳性率较低，且有时培养结果阳性也很难确立是定植、侵袭或污染 再则，一些的真菌的鉴定则更为困难，如毛霉菌，曲菌等 器官移植受者真菌感染的共同危险因素 环境因素 病毒感染 手术相关因素 糖尿病 一、环境因素 移植患者感染的危险因素是外在环境与处于免疫抑制状态的宿主相互作用的结果，当 T 细胞免疫功能抑制时，环境因素在真菌感染中尤为重要。 暴露于土壤、医院等环境及吸烟者增加曲霉菌感染的机率。 地方性真菌病如组织胞浆菌存在于土壤和鸟类粪便中，具有潜在的致病性。 氟康唑的应用，使医院内白念珠菌感染减少，而非白念珠菌感染增加。 二、 病毒感染 巨细胞病毒（CMV）感染降低机体免疫力，增加肝、肺、肾移植患者真菌感染或其他机会性感染的发生。预防巨细胞病毒感染可以减少真菌感染的危险。 术前6型人疱疹病毒IgG抗体检测阴性的肝移植受者（移植后转阳性），真菌感染的发病率高于血清学阳性受者（P=0.034）。6型人疱疹病毒感染常与免疫力降低和巨细胞病毒感染相关。 三、 手术相关因素 手术时间超过12h，手术并发症如胆道、血管并发症，再次移植（手术）是器官移植患者真菌感染的危险因素，常发生术后深部真菌感染，伴有较高的死亡率。中心静脉插管，术后广谱抗感染药物的使用增加了深部念珠菌感染。 四、 糖尿病 在肝移植病例对照研究中发现，高血糖患者需胰岛素和抗感染药物注射是念珠菌感染的危险因素，死亡率可达81%。糖尿病也是肾移植术后泌尿系念珠菌感染的易感因素。 酵母菌种的变化进展 20世纪末以来最引人注目的酵母菌种类发生变化， 白念珠菌比例减少，非白念上升 菌 名 85-95年 (％) 96-2005年(%) 白念珠菌 80-90 43-75 热带念珠菌 10-13 10-15 近平滑念珠菌 1-6 14-21 光滑念珠菌 3-4 12-24 克柔念珠菌 1 5-27 葡萄芽念珠菌 1 2-5 新型隐球菌 1 1-5 念 珠 菌 曲霉菌Aspergillus 广泛分布 于空气、土壤、植物、动物、人体粘膜(呼吸道、消化道)、皮肤表面 条件致病真菌 免疫功能低下者易感染，少数可在免疫功能正常者中发病 烟曲霉菌、黄曲霉菌、黑曲霉菌、土曲霉菌等18个群1