原发颈胸交界处非肺源肿瘤课件.ppt

原发颈胸交界处非肺源性肿瘤的外科治疗 蚌埠医学院附属医院胸心外科 王祖义 颈胸交界处肿瘤 Tumors of the cervicothoracic junction ，TCTJ 指位于胸廓入口处累及毗邻结构并可引起pancoast 综合征的一组良恶性肿瘤，亦称为胸顶部肿瘤，包括肺上沟瘤、神经源性肿瘤、各种软组织肿瘤及转移瘤等 颈胸交界处解剖结构复杂、空间狭小，有很多重要的神经和血管穿过这一区域，故肿瘤易较早侵袭这些毗邻结构，或受肿瘤的挤压而扭曲及伴有不同程度的纤维化，并且受肩胛骨的限制，常规采用的颈入路或胸入路使之暴露困难，容易出现误伤。在相当长的一段时间内，TCTJ被视为外科禁区 TCTJ即使是恶性的，也主要表现为局部进展和复发的倾向 Anderson TM, Moy PM, Holmes EC, et al. Factors affecting survival in superior sulcus tumors. J Clin Oncol, 1986,4（11）:1598～1603 出现转移的时间相对较晚，局部的完整切除无疑是治愈的最大希望 Spaggiari L, Pastorino U. Transmanubrial approach with anterolateral thoracotomy for apical chest tumors. Ann Thorac Surg, 1999,68(2):590～593 本研究分析我院于1999年5月至2005年12月对9例非肺源性原发TCTJ进行外科治疗的情况，试图对前径路之一半蛤壳状切口(hemi-clamshell incision)作一评价 临床资料 本组共9例，男性7例，女性2例；年龄30～60岁，平均40.4岁。病程1月～2年。临床表现：胸痛或肩背部疼痛及前臂内侧放射痛有6例，声嘶2例，颈根部肿块3例，患侧肢体无力2例及上腔静脉阻塞综合征2例。所有病人术前均常规作颈胸部CT扫描，以了解肿瘤的确切位置和周围血管受压情况及肿瘤的外侵范围。其中1例因肿瘤靠近椎间孔加行MRI检查，排除了椎管内肿瘤。所有病人均为初诊病人，术前未经放、化疗 手术方法病人全麻下取仰卧位，患侧胸部垫高，颈部过伸头转向健侧，同侧手臂放在身边并稍后伸，对侧上肢外展。切口呈半蛤壳状，包括颈部的胸锁乳突肌前缘（或颈部横弧形）切口，胸骨上部正中切口及前外侧第3或第4肋间剖胸切口 首先作前外侧切口进胸，探查胸腔内的病变程度，排除胸膜弥散性结节等手术反指征。如手术继续进行，然后完成全部颈胸切口，将胸骨上部正中劈开，部分横断，结扎胸廓内血管，置胸骨撑开器，患侧胸壁与锁骨逐步向外上方抬起，暴露出纵隔与患侧半胸 接着切断颈阔肌与舌骨下肌群显露颈动脉鞘与甲状腺，置颈部牵开器，向内牵引甲状腺并能更好的显露颈动脉鞘及其毗邻结构，并很容易向下解剖至纵隔。同时，颈胸全程迷走神经和喉返神经也得到良好的保护 至此TCTJ能便于分离，并避免发生周围血管、神经意外损伤。诸如肿瘤受累的结构：椎体、肋骨、静脉、动脉、神经及甲状腺的连续整块（En bloc）切除由于良好的暴露得以实施 同时肺切除、纵隔淋巴结的清扫也容易进行而没有必要附加剖胸切口 术毕常规放置上、下胸引流管和颈部皮片，缝合胸骨和肋骨 结果 全组病人均顺利完成手术。行左侧半蛤壳切口5例、右侧4例，无一例需附加切口，术中失血300～2500ml（平均720ml） 除4例病人外，对肿瘤受累的结构进行了En bloc切除。受累结构切除包括：右中上肺叶2例、左上肺叶 1例、心包2例、上腔静脉1例、迷走神经1例、喉返神经2例、壁层胸膜与交感神经节1例 术后并发上肢水肿1例，胸腔积液延期拔管1例 术后病理诊断：恶性胸腺瘤2例、胸腺癌1例、精源细胞瘤1例、脂肪肉瘤1例、纤维肉瘤1例、支气管囊肿1例、神经纤维鞘瘤2例，其中1例病人镜下切缘阳性 术后辅助化疗3例 术后随访时间为2月～5年9月，1例纤维肉瘤因椎管内复发于术后6月死亡，1例恶性胸腺瘤因肺转移术后10月死亡，余病人健在 讨论 颈胸交界处解剖与肿瘤分类 颈胸交界处指颈部与胸部之间的接壤区域，由进出胸廓入口的诸多结构所占据，气管与食管处于正中位，两侧根据前、中斜角肌于第1肋骨的附着点分为前、中、后三个部分。前部从胸骨至前斜角肌前缘，包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉和锁骨下静脉及其分支；中部从前斜角肌前缘至中斜角肌后缘，包括前中斜角肌、锁骨下动脉及其分支、迷走神经、臂丛神经干；后部为中斜角肌之后的区域，包括后斜角肌、肩胛后动脉、臂丛神经根、胸长神经、脊髓副神经、交感神经链、卫状神经节、神经孔与椎体 根据上述解剖颈胸交界处肿瘤所在位置可以进一步分为前、