精神科临床思维和诊断(乌鲁木齐）-郝伟1.pptVIP

精神科临床思维与诊断 郝伟， MD. 中南大学（湘雅二医院）精神卫生研究所 WHO社会心理因素、成瘾行为与健康合作中心 纲 要 纲 要 临床思维、诊断基本概念与方法 临床思维概念 临床医生运用自己的专业知识和实践经验，将问病史、查体及各种辅助检查搜集到的资料，按逻辑思维规律和方法，全面分析，进而推断疾病的本质，以确立诊断和治疗方案的思维过程。 临床思维不仅是一种诊断过程中的基本方法,也是随访观察，治疗决策及预后判断等临床活动中不可缺少的逻辑思维方法。 临床思维的三大要素 临床思维的三个过程 临床思维注意事项 收集到真实的、重要的临床资料 正确分析、归纳临床资料，评估症状的特点性质，分清主次 寻找新的证据肯定否定、修订原来的诊断 补充病史 治疗效果 实验室指标 病人随访 精神科临床思维、诊断的特点与困难 缺乏客观的生物学指标 信息来源繁杂、资料不完备 症状的判断一致性差 幻觉、妄想 阴性症状 躁狂症状 谵妄 “功能性”躯体症状 不当使用诊断标准限制了临床思维 因果关系判断困难 不同理论体系对同一问题有不同的解释与处理 生物学假说 精神分析理论 行为理论 认知理论 人本主义理论 因果关系判断：病因学思考 在讨论精神障碍的原因时，我们必须区分关联（correlation）、危险因素（risk factor）、疾病的结果（consequence）和原因（cause）。 精神刺激与抑郁之间 因果关系 关联 果因关系 危险因素 易感因素 从整体医学角度看，对于某些疾病来说，各种因素与疾病的关系纠缠不清，互为因果，都应该引起重视，对于精神疾病来说，更是如此。 病因学思考图式 A6 线性思维 网状思维 精神科诊断错误的主要原因 原因之一：临床资料不完全、不准确 不能收集真实、重要的资料:病史介绍者对病人原来接触不多，对情况了解有限，病史不免东拼西凑、零碎不全，或者道听途说，真伪不分； 隐瞒、伪造病史：有的病人家属对于精神病遗传史讳莫如深，有的甚至要伪造病史； 疾病没有充分发展：症状暴露不充分，或者其表现以阴性症状为主，病史介绍者观察力有限或介绍时抓不住主要东西，纠缠于枝节； 晤谈技术不过关、精神状况检查不深入。 原因之二：诊断思维方法不正确 先入为主 思维狭窄 过分强调发病因素 忽略疾病本质 只看到诱发因素，忽视症状特征和疾病本质 过分侧重发病形式 当病程和临床表现有某些疾病相似之处时容易造成诊断混淆 被显现的附加症状所迷惑 主次不分 不能抓住主要矛盾来揭露疾病的本质，罗列一大堆诊断 原因之三：缺乏有效的反馈、改正错误的机会 未能建立良好的医患关系 反馈机制未能建立 固执己见 如何提高精神科医师的诊断水平？ 提高精神科临床诊断水平几个关键问题 强调专业精神 培养精神科医师的核心专业素质 提高临床知识与技能 临床沟通与医患关系 晤谈技巧 临床资料收集与分析 提高精神障碍诊断分析的能力 精神科临床思维原则 精神科诊断基本思路 临床诊断的基本原则 整体原则 把人体看成是一个有机的整体 ，综合看待现病史、过去史、个人史、家族史、接诊的资料、疗效等等 具体原则 在诊断过程中，要在一般理论指导下，着眼于机体和疾病的特点，对于个体的差异性和发病情况做具体分析，采取个体化的治疗措施 动态原则 人体作为一个有联系的整体，时刻都处在变化之中另一方面，临床诊断也要不断验证，随着病程的发展和治疗、疗效的变化，也许要改变诊断，也许要增加诊断，有的甚至要重新认识，重新诊断。 诊断困难时的安全原则 优先考虑严重疾病； 优先考虑常见病、多发病； 尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状； 诊断功能性疾病之前必须肯 定排除器质性疾病； 尽量少用试验性治疗等等 精神科诊断的基本方法 病因学诊断 病理学诊断 症状学诊断 由于临床所见大多数精神障碍病因、病理学特征不明，因而，ICD-10、DSM-IV的分类主要采用症状学分类，因而症状的正确识别诊断标准的正确应用就十分重要了； 等级诊断 诊断“功能性精神障碍”首先要排除器质性疾病，排除“上一级”的诊断后方可做出，基本等级如下： 器质性、包括症状性精神障碍 精神活性物质所致的精神和行为障碍 精神分裂症、其他妄想性障碍 心境障碍 癔症、神经症性、应激相关障碍 精神障碍诊断分析的基本思路 横向获得主要临床相 纵行交叉分析病程特点、发病基础，注意验证和反驳第一步的假设诊断 强调 诊断假设不能固定在开始的印象中，而是随着临床信息收集的不断深入，必然是“由少到多，又由多变少，最后剩下最终诊断“的过程； 诊断分析过程是在边收集信息边分析，在病史采集好精神检查中不断澄清、验证、反驳自己的假设诊断。 S-S-D-D分析 男，36岁，已婚，高中文化，林业技术员，云南景洪州人。10天来胡言乱语，凭空看到魔