心脏瓣膜病课件_13.pptVIP

病　案 女性，28岁，工人，因劳累后胸闷、气短2年加重伴不能平卧1天入院。 现病史：患者2年前在爬山时出现胸闷、气短，伴咳嗽，咯少量白色粘痰，休息后自行缓解，自此后经常反复出现上述症状，且进行性加重，多在劳累、活动后、情绪激动时发作。3天前因受凉后出现胸闷、气短，活动后加重，伴咳嗽、咯白色泡沫样痰，1天来喘憋加重，夜间不能平卧急症入院。无胸痛，无心悸，无恶心、呕吐，二便尚正常。追问病史，自诉幼年曾有关节疼痛病史。否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认慢性咳痰喘病史。 病　案 体格检查（PE）：T：37.9℃，P：114次/分，R：26次/分，BP：105/75mmHg，神志清，精神差，二尖瓣面容，半卧位，口唇紫绀。颈静脉充盈，腹－颈静脉回流征阳性，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。心尖区触及舒张期震颤；心率98次/分，心律绝对不整，第一心音强弱不一，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂，心尖区可闻及舒张期中晚期隆隆样杂音，局限，不传导。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性浮肿。 实验室及其他检查：心电图示P波消失，代之f波，R-R间距不等。 思考题 1.结合所学知识，你认为该病例的最可能的诊断是什么？ 2.应做哪些检查进一步明确诊断？ 3.该病的目前治疗措施有哪些？ 4.该病的进一步治疗建议有哪些？ 二尖瓣狭窄 四、诊断与鉴别诊断 案例诊断要点 1. 青年女性 2. 病史特点：该患者自幼有关节疼痛病史，反复胸闷、气短为主要表现，劳累、活动后、情绪激动为诱因，发作伴咳嗽、咯白色泡沫样痰，严重时夜间不能平卧。 3. PE： P：98次/分，?R：26次/分，二尖瓣面容，半卧位，口唇紫绀。颈静脉充盈，腹－颈静脉回流征阳性，双肺可闻及干湿啰音。心尖区触及舒张期震颤；心率98次/分，心律绝对不整，第一心音强弱不一，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂，心尖区可闻及舒张期中晚期隆隆样杂音，局限，不传导。 4. 实验室及其他检查：心电图示P波消失，代之f波，R-R间距不等 临床诊断：心脏瓣膜病　二尖瓣狭窄　心房颤动　急性肺水肿 六、治疗 （一）内科治疗1.一般治疗 (1)预防风湿热复发。应长期甚至终生应用苄星青霉素120万U,每4周肌注一次。 (2)预防感染性心内膜炎。适当放宽应用抗菌素的适应征,或增大剂量。 (3)无症状者避免剧烈体力活动,定期复查(6~l2个月) (4)呼吸困难者应减少体力活动,限制钠盐摄入,口服利尿剂,避免和控制诱发急性肺水肿的因素。 (三)介入和手术治疗 为治疗本病关键有效的方法。当二尖瓣口有效面积1.5cm2伴有症状,尤其是症状进行性加重时,应用介入或手术方法扩大瓣口面积,减轻狭窄。如肺动脉高压明显,即使症状轻,也应及早干预。1.经皮球囊二尖瓣成形术 为缓解单纯MS的首选方法,只要二尖瓣解剖结构允许,均可考虑球扩术。2.分离术或人工瓣膜置换术 有重度瓣膜下病变、钙化或血栓者则应开胸手术。 处方及医师指导 目前治疗措施 1. 体位 半卧位，两腿下垂，以立即减少静脉回心血量。 2. 吸氧 给氧予高流量给氧（可达6～8L／min）。需要时可予面罩加压给氧或正压呼吸。使用酒精吸氧或有机硅消泡剂。 3. 吗啡 3mg静脉注射或5mg皮下或肌肉注射。 4. 速尿20mg静脉注射，必要时可重复。 5. 氨茶碱 0.25以50％葡萄糖液40ml稀释后缓慢注射。 6. 硝酸甘油10mg静脉滴注。 7. 西地兰0.2mg以50％葡萄糖液40ml稀释后缓慢注射，根据心率可小剂量追加。 处方及医师指导 进一步治疗建议 根据瓣膜情况尽早行经皮球囊二尖瓣成形术，如左心房内血栓者行直视分离术 二尖瓣关闭不全 (三)辅助检查1、X线检查 急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿征。慢性重度反流常见左心房、左心室增大,左心衰时可见肺淤血和间质性肺水肿。二尖瓣环钙化为致密而粗的C形阴影,在左侧位或右前斜位可见。 4、放射性核素心室造影 可测定左心室收缩、舒张末容量和休息、运动射血分数,以判断左心室收缩功能。通过左心室与右心室心搏量之比值评估反流程度,该比值2.5提示严重反流。5、左心室造影 注射造影剂入左心室造影,观察收缩期造影剂反流入左心房的量,为半定量反流程度的“金标准”。 (二)鉴别诊断1.三尖瓣关闭不全 (1)为全收缩期杂音,在胸骨左缘第4、5肋间最清楚 (2)右心室扩大显著。 (3)伴有颈静脉收缩期搏动和肝收缩期搏动。 (4)超声心动图表现不同,可确诊。 2.室缺 (1)为全收缩期杂音,在胸骨左缘第4、5、6肋间最清楚,不向腋下传导。 (2)伴有胸骨旁收缩期震颤。 (3)超声