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缺血性心脏病的能量代谢治疗 解放军二五二医院心内科 曹雪滨 PCI适合于 中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据 伴有LAD受累的单双支病变，能进行完全血管重建者 PCI成功率高、手术风险低、RS低的病变 能够进行完全性血管重建的多支病变 有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者 急性冠状动脉综合征，尤其是AMI患者 选择外科手术情况 DM、多支血管弥漫病变 LV功能减退、左主干 伴有LAD开口病变的多支病变 通过PCI不能达到完全血管重建 无前壁MI者LAD闭塞，PCI不能成功者 药物治疗的适应症 病变狭窄小于50% 无大面积心肌缺血证据 二级分支病变 非LAD开口或近端的不能血管重建的单支病变 稳定性心绞痛一线药物：阿司匹林、他汀类药物、ACEI、β受体阻滞剂等 缺血性心脏病的事件链 危险因素： 　脂质异常　　　　　　　无症状缺血　　　 　吸烟　　　　　　　　　心绞痛　　　　　　心衰　　高血压　　　　　　　　心肌梗死　　　　　　　　　　　　　　　　　缺血性心肌病　　　　　　　糖尿病　　　AS　ICD　　　　　　　　　　死亡　 　腹型肥胖　　　　　　　原发性心脏骤停　　　　　 社会心理因素　　　　　　　或猝死　　 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 针对心血管事件链采取的治疗 针对危险因素治疗　调脂治疗，戒烟，抗高血压治疗，控制糖尿病，减肥，调整心理因素等 抗凝治疗，抗血小板治疗 心肌由于缺血和缺氧引起的一系列代谢问题，如能量代谢问题，钾．钠．镁的失衡问题，局部的酸中毒问题等，也是需要关注的问题 心脏的供能方式 酮体 乳酸 游离脂肪酸 葡萄糖 在正常情况下心肌供氧以葡萄糖有氧氧化为主 正常心脏代谢（1） 心肌产能要求大量的氧供 心肌平时对血中氧摄取已近最大 心肌细胞摄取血液氧含量65～75％ 其他组织则仅摄取10～25％ 氧供需再↑ 难从血液中更多地摄取氧 依靠增加冠脉血流量来提供 正常心脏代谢（2） 正常情况冠状循环有储备力量 血流量可随生理情况而变化 剧烈体力活动冠脉适当扩张 血流量可↑到休息时6～7倍 缺氧时冠脉扩张，血流量↑4～5倍 心肌缺血时能量代谢的变化 糖代谢： 有氧氧化受限 糖酵解为在无氧状态下的有效代谢方式，在有限底物情况下有效的供能方式，同时乳酸生成，可以使心肌细胞受损 脂代谢： 脂肪酸氧化 脂酰辅酶A经过脱氢，加水，再脱氢，硫解成为乙酰辅酶A 缺氧时受限，导致游离脂肪酸堆积 心肌缺血时能量代谢的变化 心肌代谢的能量来源90%来自于FFA和葡萄糖代谢所产生的能量，其中主要的是葡萄糖代谢 在缺血缺氧的环境下，心肌的葡萄糖有氧代谢障碍，此时心肌的能量来源则靠葡萄糖的酵解 葡萄糖酵解的意义在于氧供不足的情况下，迅速分解葡萄糖产生能量供给机体心肌需要 心肌缺血时能量代谢的变化 能量代谢异常在心肌损伤发生的初始阶段就已经发生 我们已有的研究发现:通过电镜细胞化学的研究证实在心肌细胞没有发生形态学改变之前,心肌细胞线粒体呼吸酶的重要标志酶琥珀酸脱氢酶(SDH)的活性就已经降低.如果去除危险因素,SDH活性可以恢复,心肌细胞的结构能够保持正常 在90年代初期我们就在国内较早提出,心肌细胞能量代谢障碍是心肌细胞损伤的始动因素之一 心肌缺血时能量代谢的变化 心肌缺血与缺氧引起的心脏改变 结构改变　心脏重塑 功能异常　心肌顿抑、心肌冬眠 心血管事件发生时，既有不可逆的部分心肌发生坏死；同时还有存活心肌，包括顿抑心肌、冬眠心肌与正常心肌 如何提高存活心肌的能力问题值得我们关注 心肌顿抑与冬眠心肌 心肌顿抑(myocardial stunning)缺血后引起的短期功能障碍，并且能自行恢复者为心肌顿抑 冬眠心肌(hibernating myocardium)如存活心肌反复发生顿抑，导致的持续功能障碍，称为冬眠心肌．冬眠心肌有功能性冬眠和结构性冬眠 功能性冬眠指心肌细胞没有结构改变，能对类似多巴胺等物质的收缩刺激做出反应 结构性冬眠指心肌细胞丢失收缩蛋白，但细胞膜仍保持完整性，所以心肌细胞是活的 目前认为冬眠心肌是心肌对缺血的一种反应，是慢性缺血性心脏病的一种表现． 心肌能量学与能量代谢药物治疗的概念 心肌能量学：系研究心肌能量代谢、需氧与供氧平衡和心脏作功关系的一门科学 心肌能量代谢药物治疗：是指药物在不明显改变心率、血压和冠状动脉血流的前提下，通过改善能量代谢过程，使心肌细胞能获得更多的能量物质，来满足细胞保持完整性，实现心肌细胞生理功能需要的一种方法 心肌能量代谢治疗的方法 心肌能量代谢治疗的主要方法以刺激糖代谢和抑制脂肪酸代谢 目前用于干预能量代谢的方法有 GIK(葡萄糖－胰岛素－钾)注射液 曲美他嗪 左卡尼汀 磷酸肌酸(CP) １,６－二磷酸果糖