新生儿缺氧缺血性脑病（发件）课件.pptVIP

云南省第一人民医院 李利 概述 各种围产期(perinatal period)因素引起的缺氧和脑血流减少，而导致胎儿和新生儿的脑损伤。 特征性的神经病理损害,并在临床出现一系列脑病的表现。部分病例可留有神经系统后遗症. 概述 足月儿多见，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一 活产婴 1800～2000万／年 窒息发生率 约3～5％其中10～30%不同程度伤残(约30万) 病因： 缺氧是发病的核心： 1.产前(antepartum) 宫内窘迫--孕母疾病、胎盘脐带异常 2.产时(intrapartum) 窒息 3.产后(postnatal) MAS、RDS、Apnea、重度贫血等 分娩前后不同时间缺氧比例 Volpe报告不同时间缺氧的比例： 生前 20 % 分娩时 35% 分娩时和生前35% 生后10% 发病机理 HIE确切的机理尚未完全明了，随着研究的逐步深入，现已认识到HIE的发生与发展是一个多因素介导与参与的过程。 （二）脑细胞能量代谢障碍： 缺氧时,能量由糖的无氧代谢 产生,造成脑组织内乳酸堆积.细 胞线粒体形态及功能受损,ATP生 成减少。  （三）细胞内钙超载、钙内流膜功能受损 钾镁外流、钠钙内流 细胞死亡 （四）氧自由基生成增加 直接降解蛋白、激素，通过脂质过氧化降解细胞膜与核酸，降解透明质酸，造成神经细胞的结构及功能破坏。此外还可以引起脑组织的微循环障碍，血脑屏障通透性增加，形成血管源性脑水肿。 （五）兴奋性神经递质的作用：  谷氨酸、天门冬氨酸释放增加 再摄取机制受损 突触后神经元过度兴奋 细胞渗透性肿胀、变性、坏死 HIE时脑损害存在两种形式，重度HIE发生细胞坏死，表现为溶酶体、线粒体、细胞膜破坏。 中度HIE发生细胞凋亡，表现为细胞皱缩，与周围细胞失去接触，核染色质成块，核膜破裂，形成凋亡小体。 细胞凋亡的机制尚未明了，再灌注损伤时，兴奋性氨基酸堆积，细胞内钙超载，自由基大量产生，细胞因子TNF、IL-1及NO的产生可能与细胞凋亡有关。 HIE-原发和继发神经元死亡 缺氧性脑损伤 ATP消耗 神经元死亡(坏死) 和能量衰竭 原发性神经元死亡 再灌注损伤 氧自由基、兴奋性神经递质 细胞病理性水肿 细胞凋亡 继发神经元死亡 一氧化氮的作用 NO是一重要的神经递质，对神经细胞既有保护性又有毒性。 HIE发生后数分钟内，NO浓度开始增加，其水平随缺血的发展而降低，但在再灌注时又增加。一般认为NO的合成在缺血最初几分钟或几小时内对脑有保护作用，但几小时或数天后则有损害作用 病理 脑水肿 (cerebral edema) 早期主要病理改变 脑容积增大，灰白质界限不清，脑室受压， 神经细胞肿胀，继之坏死。 病理  ① 皮质及皮质下白质—坏死、软化、多囊、层状 孔脑 ② 基底节改变— 大理石样纹状体、 过度髓鞘化、 脱髓鞘变化、锥体外系脑瘫 ③ 脑干损伤： ④ 小脑损伤： 病理 3. 颅内出血 (intracranial hemorrhage) 4. 脑室周围白质软化 (periventricular leukomalacia PVL) 早产儿多见 5. 脑梗死 (cerebral infarction) 临床表现 缺氧程度不同，临床表现有很大区别 意识障碍 肌张力异常 原始反射异常 颅压高、惊厥、脑干症状 HIE病程 新生儿HIE分型 诊断及鉴别诊断 新生儿颅内出血 病因和发病机理 内因 凝血功能不完善 血管壁弹力纤维发育差 脑室周围室管膜下胚胎生发层基质—不成熟的毛细血管网 血管壁仅一层内皮细胞 小血管进入终末静脉呈直角 基底结邻近生发层基质有丰富的A循环 周围脑白质有纤维蛋白溶介酶原激活剂 病因和发病机理