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第六章 Pneumonia 一、Summary 肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因子、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。肺炎发病率和病死率高,位居全国死因第五位 发病率死亡率升高因素：社会人口老龄化;病原体变迁;医院获得性肺炎发病率增加；病原学诊断困难；细菌耐药性增加；部分人群贫困化加剧等有关。 肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。 二、肺炎分类（一）按 解 剖 分 类 1.大叶性（肺泡性）肺炎(lobar pneumonia) 肺泡-肺泡间孔-肺叶 2.小叶性（支气管性）肺炎(bronchopneumonia) 支气管-肺泡 3. 间质性肺炎(interstitial pneumonia)间质 （二）按 病 原 体 分 类 1、细菌性肺炎(bacterial pneumonia)非典型病原体 2、病毒性肺炎(viral pneumonia)例：SARS 流感 禽流感 3、真菌性肺炎(fungal pneumonia) 4、寄生虫所致肺炎（如立克次体、弓形虫等） （三）按发病场所和宿主状态分类 1.社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 是指在社区环境中发生的感染性肺实质炎症，包括在社区感染尚在潜伏期而住院后发生的肺炎，排除院内感染而出院后发病的肺炎。 2.医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 亦称医院内肺炎(nosocomial pneumonia, NP)是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎。 3.护理院获得性肺炎 4.免疫低下宿主肺炎 (immunocompromised host pneumonia, ICHP) 三、肺炎抗菌素治疗(antibiotic therapy)原则 早期(4 - 8 h)初始经验治疗(initial empirical treatment)应覆盖最可能的致病菌，48-72 h后评估。 同时尽早获得病原菌及药敏结果进行靶向治疗(targeted therapy) 根据抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点给药 时间依赖和浓度依赖药物？应参考询证医学证据、指南(guideline)并结合本地区的流行病学和耐药情况(drug resistance)选择药物 确 定 病 原 体 1、痰(sputum) 2、经纤支镜或人工气道吸引(endotracheal aspiration, ETA) 3、防污染样本刷(protected specimen brush, PSB) 4、支气管肺泡灌洗(bronchial alveolar lavage, BAL) 5、经皮细针抽吸(lung aspiration, LA) 6、血和胸腔积液培养(blood and pleural effusion culture) 7、免疫学及分子生物学 病原菌分布规律 细菌性肺炎最常见，占肺炎80-90% 30年代 肺炎球菌占细菌性肺炎40% 近20年 肺炎球菌比例下降， Gˉ杆菌(GNB, gram-negative bacilli) 比例不断增加， 新病原菌逐年增加 CAP 非典型致病菌：肺炎球菌40%；Gˉ杆菌20% ；严重致病菌及耐药菌较少见 HAP 肺炎球菌30%： Gˉ杆菌50%；金黄色葡萄球菌10% ； 真菌、病毒；少见病原菌出现；条件致病菌(conditioned pathogen) 患病环境不同，选择抗生素也不同。 青年、无基础疾病CAP：大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等； 老年、有基础疾病CAP： 第二、三代头孢菌素、喹诺酮类，或联合大环内酯类等； HAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类、碳青霉烯类等。 我国重症肺炎的标准 ①意识障碍 ②R30次/分 ③PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗； ④BP90/60mmHg； ⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50%； ⑥少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗。 重症肺炎的治疗首先选用广谱抗生素，足量、联合用药。 CAP:常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏用喹诺酮类联合氨基糖苷类。 HAP:喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。 抗生素用药72 h后症状无改善，