基础医学镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用课件.ppt

镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用 泗洪分金亭医院重症医学(ICU） 陈锋 2012-11-10 ICU病人激动烦躁的原因 1．自身严重疾病的影响。 2．环境因素。 3．隐匿性疼痛。 4．对未来命运的忧虑。 5 .药物相互作用。 6. 镇痛不全。 7 .内环境变化 。 8 .脑损伤。 9 .非同步机械通气。 ICU镇静镇痛的目的 镇静镇痛的目的就是让患者“舒适”。国外提出过“3C原则：安静，舒适，合作”。 静脉给药: 持续、间断 根据镇痛效应和镇痛目标调整剂量 负荷量：0.03-0.2mg/kg 维持量：1-3mg/h 短时间镇痛时，可间断注射,根据镇痛要求，1-2h重复给药 Morphine sulfate 合成类阿片制剂 镇痛强（吗啡的75-125倍），无催眠作用，代谢产物无活性 脂溶性高，易透过血脑屏障，起效快 半衰期30-60min，作用时效短暂 无组胺释放作用，用于循环不稳者更安全 注意 反复/大剂量注射：3-4h迟发性呼吸抑制 快速静脉注射：胸腹壁肌肉僵硬，影响通气 静脉注射 负荷剂量：1-3?g/kg 维持量：1-3?g/kg.h 床边行短时操作：换药、气管切开间断静脉注射1-3?g/kg，可获满意镇痛效果 顺行性遗忘，无镇痛作用 唯一水溶性苯二氮卓类镇静剂 同时具有脂溶性，迅速穿透血脑屏障，起效时间与安定相似(2.5min) 静注后快速再分布，作用维持短 静注后达峰时间5-10min，作用持续30-120min 快速分布到外周组织，清除半衰期约4h 活性代谢产物1-羟基咪唑安定：药理活性为咪唑安定的60%-80% 负荷剂量0.03mg/kg 维持量0.03-0.13mg/kg.h 可追加负荷量以达到所需镇静水平 持续静注24h，停药后的镇静延续时间延长 2mg负荷量，维持量 5mg/h 3d，停药后作用至少持续24h 7d，停药后患者清醒时间将达2d 异丙酚是一种没有镇痛作用的镇静催眠药物，有镇静、催眠、抗焦虑等作用；其他的作用包括扩张支气管平滑肌、抑制癫痫、肌松、可能还有抗炎和抗血小板作用。丙泊酚是高度脂溶性的（乳化脂肪）。 单次静脉注射后，起效迅速（1—2 分钟），作用短暂（10—15 分钟），因为药物能迅速穿透中枢神经而再分布，因此异丙酚用于镇静需要持续静脉注射，长时间的注射可引起脂类积聚，半衰期延长至300—700 分钟。 异丙酚的作用机制尚未完全明确，它们似乎能激动中枢神经系统的GABA-A 受体，异丙酚对感觉系统的影响呈剂量相关性。 异丙酚被认为是超短效作用的药物原因有二：1.因为其高度脂溶性，药物再分布进入大范围的脂肪组织，分布容积达600—800L。 2.药物的清除率大于1.5—2.0L/min，超过了肝脏血流，提示存在肝外代谢。这些特点导致了血浆中药物的迅速摄取和消除（快进快出），只有少量积聚，因此很少发生苏醒延迟。即使连续几天使用丙泊酚镇静，恢复清醒仍在10—15分钟之内。 丙泊酚目前不推荐用于ICU中的儿童， 氟哌啶醇为ICU成年患者谵妄治疗首选药 谵妄表现: 失去正常反应能力 思维紊乱，言谈无逻辑性 感觉异常，定向障碍 ICU常见，常误为“ICU精神病” 阿片类或苯二氮卓类不作为谵妄时首选药物：可加重感觉障碍而发生锥体外系症状 氟哌啶醇是一种丁酰苯类神经镇静药物，用于治疗ICU 中的谵妄的患者。注射后30-60分钟后起效，持续4-8 小时。通常开始剂量为2-10mg，2-14小时后重复。ICU中治疗谵妄所需要的剂量远大于普通病房。氟哌啶醇不会引起呼吸抑制。 氟哌啶醇属丁酰苯类神经安定药 静脉注射安全，可达最大生物利用度 通常初始剂量为2-10mg，间隔2-4h可重复给药。静脉注射后30-60min达临床效果，持续4-8h。 一、镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。 二、短期镇静（＜3天）首选异丙酚和咪唑安定 三、为避免药物蓄积和药效延长，应在镇静过程中实施每日唤醒计划，以评估患者精神与意识状态。 氧合监测：应常规监测指脉氧饱和度 通气监测：呼吸频率及呼吸幅度 循环监测：心电图和血压 体温的监测 镇静药物因抑制呼吸中枢或致下颌松弛引起通气不足、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，应加强临床观察 Ramsay等于1974年提出 目前临床上使用最为广泛 镇静深度分为6级，级别越高，镇静越深 一般认为，适宜的镇静深度为2-4级 1级 焦虑、激动或烦躁或两者兼具 2级 合作、定向力良好、安静 3级 仅对命令有反应 4级 对轻叩眉间反应灵敏 5级 对轻叩眉间反应迟钝 6级 对轻叩眉间反应无反应 脑电图是脑细胞群自发而有节律的生物电活动，是皮质锥体细