失败病例分析姚秀丽PPT课件.ppt

潮阳机械通气学院 无创正压通气病例分析——无创正压通气失败的原因 北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 姚 秀 丽 病例1 男性，78岁，2年前(2006)无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白粘痰，伴发热，无喘息 我院诊断为“间质性肺疾病，NSIP可能性大” 反复发作，给予抗感染祛痰治疗好转 近2年，病情无明显进展 2006-1 2007-3 2006-8 2007-10 病 史 半月前，无明显诱因出现活动后气短，活动耐力明显下降，轻微活动即出现气短，咳嗽、咳痰加重 入院前1天，受凉后发热，体温最高39.3 ℃ 入院查体：T 37.3℃，P 96次/分，R 23次/分，BP 144/80 mmHg，神清，口唇紫绀，双下肺可闻少量湿罗音 血气分析：pH:7.322, PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHg 无创通气后24小时 血氧饱和度进行下降至67％，明显发绀，吸痰 血氧饱和度39％，心率40次/分，心外按压，气管插管 简易呼吸器辅助通气，肾上腺素、阿托品等分次静推 数分钟后血压心率回升，仍无自主呼吸 气管插管:吸出大量黄痰 2008-5-3 为何失败？？？ 失败原因之一：病种选择不当 NPPV应用指征与范围 早期应用 AECOPD, 心源性肺水肿，免疫力低下，部分术后病人 序贯通气 AECOPD，拔管后预防呼吸衰竭 其他：辅助气管镜，DNI（DO NOT INTUBATE） 失败原因之二：病情选择不当 间质肺疾病：II型呼吸衰竭 NPPV前：pH:7.322,PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHg NPPV1小时：pH:7.302,PCO2:68.9mmHg,PO2:84.2mmHg NPPV20小时：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难的AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推荐级别：A级] 对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。 [推荐级别：C级] 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。 [推荐级别：C级] 对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级] 失败原因之三：对禁忌证认识不够 意识不好 气道保护能力差 气道分泌物多且排除障碍 严重器官功能障碍 严重腹胀 面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术 …… 失败原因之四：参数设置不当 NPPV IPAP:10 cmH20,EPAP 4cmH2O IPAP:14 cmH20,EPAP 4cmH2O IPAP:22 cmH20 AECOPD: PS 12.9±3.7 cmH2O, PEEP 4.3±1.2 cmH2O CPE/ARDS:CPAP/EPAP 5-12cmH2O 失败原因之五：插管时机不当 NPPV20小时 浅昏迷 ABG：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg 氧饱和度进行下降至80％，氧流量调至10L/MIN NPPV 24小时 血氧饱和度39％，心率40次/分，CPR 明确病因至关重要: 早期明确病原可改善预后 200例非艾滋病免疫抑制患者,明确诊断延迟5天将导致较高病死率(OR 3.4) Chest,2002,122:253–261 Clin Pulm Med 2004;11: 175–182 NPPV 失败原因之六：不能明确病原学 NPPV失败原因总结 指征把握不当 行NPPV治疗指征 无创-有创切换指征 病例2 男性，81岁，COPD史 入院前3天摔倒，左2-5肋骨折 10-30：IPAP10，EPAP4 ，FiO2 40% pH 7.439，PaCO2 38，PaO2 53 10-30 治疗经过 10-31 11-3 失败的原因？ * * * * 潮阳机械通气学院 NSIP：弥漫性间质性肺疾病 对血气进行分析 已有绝对插管指征 11-3插管，行支气管镜发现大量痰夜