尿道吻合术讲解课件.ppt

* 图解 吻合的尿道成形术 主要有两个原则： 第一,球部尿道有弹性,因此可以允许在一定长度内拉伸和使用刀片进行瘢痕切除后吻合。 第二，球部尿道是一个自然形成的5/8圆的半环形结构，虽然它不是真正的几何弯曲，但它仍然可以近似的使用圆周率的方法计算，5/8圆拉直后其伸张长度可达到至少一半的直径。因此矫直球部的自然曲线还将有助于长度增加和吻合张力的减少。 一般来说，球部尿道的自然弹性允许切除1-2cm长度来进行吻合。若矫直球部尿道的自然曲屈，又可额外增加2-4cm长度。 取会阴部中线切口10厘米,切口下缘接近肛门。切开皮下组织、Colles筋膜，球海绵体肌位于伤口的中心,暴露尿道本身。将尿道腹侧自会阴中心腱游离，从球部尿道开始一直到膜部尿道均通过锐性分离自会阴中心腱分开。 近端尿道球部从会阴体后方锐性的解剖分离,一直到膜尿道。 ? 尿道背侧用一根绳子提起后将Bucks筋膜与阴经白膜分离。此时，球部尿道至尿道膜部全程已经完全游离。对于骨盆骨折引起尿道损伤，应将损伤段尿道完全分离，结扎损伤的血管。 若尿道狭窄不明显，则F20导尿管可以通过。若尿道断端完全闭塞，则自尿道断端逆行切除两侧瘢痕组织直到正常尿道出现。判断正常尿道通过观察是否出现正常的尿道上皮粘膜和不含瘢痕组织的尿道海绵体。 严重挤压伤后导致尿道的延续性缺失或者明显的断端分离，这种情况解剖尿道海绵体可能是比较困难的，因为存在较多的瘢痕组织。尽管如此,是原则同样,尽可能的游离尿道两端，然后进行修整和裁剪。 在简单的情况下，只需要将尿道球部用6-8根5-0可吸收缝线围绕尿道断端进行无张力吻合，每一针缝线必须贯穿尿道远端背侧的全层。只缝到吻合点尿道海绵体白膜组织是骗人的。 若要吻合近侧端尿道断端全层，线结就一定会打在尿道的内侧。第一针从尿道背侧的中线位置开始，然后自两侧依次按0.5cm针距进行间断缝合。提起白膜，先缝合背侧3到5针以稳定尿道，然后三针全层缝合腹测尿道，这三针线结打在尿道外侧。 对于大多接近尿道球部的吻合先将八针缝线依次缝合，剪断缝针，如同“降落伞” 样收紧各缝线依次打结。 对于缺失长段尿道的复杂情况，企图单纯通过延长尿道自然长度去吻合可能存在很大张力。 有两个方法可以解决此问题。第一种方法是减少尿道球部的弯曲，从而减少吻合口的张力。 这个方法可以通过分离两侧阴经脚处的尿道，约5-7cm尿道海绵体被一些筋膜组织与阴经脚包裹在一起。在阴经远侧端他们融为一个单独的功能单元之前有一个潜在的空间可被打开。 若打开阴经海绵体腔腹侧中线，暴露出阴经脚平面，将重建的尿道放置与切开的平面中间，可以减少吻合口张力。 可供选择的是，对于断端仅能相互接触而张力比较大的情况，可以考虑用皮肤或颊粘膜呈菱形样缝合固定于腹侧尿道吻合处的白膜上，背侧尿道先吻合数针，腹侧尿道各边缘依次与白膜处粘膜进行全层吻合，使得尿道两端完整无张力吻合。 骨盆骨折的尿道损伤： 大多数患者都存在耻骨上膀胱造瘘管，通过造瘘口进入金属尿道探子，探子进入尿道后可感知尿道断端的瘢痕组织，刀片自断端逐渐切除尿道瘢痕组织直至感知到金属探子尖部。尽可能完整切除尿道周边及尿道处的瘢痕组织。 尿道近侧端过多的瘢痕组织被清理并不会有损伤阴经血管及神经的风险。 尿道背侧段两侧缘纤维组织的修剪可以直至精腹阜部位。 同样需要用刀片完全切除尿道近侧端所有瘢痕组织，否则结果完全相反。 在尿道近端6针 5-0 可吸收缝线分别于尿道2、4、6、8、10、12点位置全层缝合作为下一步尿道吻合的准备工作。用尖刀裁剪尿道近端确保吻合口处为清楚可见得正常尿道组织。 但有些情况下终端吻合之前并没有做过多的准备。而是直接将5-0可吸收缝线自近端尿道进入，然后从远端尿道传出进行打结。这种常常会出现很大的吻合口张力。 通常需要进行1-2个策略设计使得尿道球部的自然弯曲伸直，从而缩短缺陷尿道的长度，减少吻合口一些张力。首先可以像前面图像描述的一样，打开阴经脚平面（虚线位置），大约有一半的病人都需要这么去做。 在某些情况下吻合口还会有张力,产生这一明显的限制“阶段”是位于耻骨联合之间的球-膜部连接部至前列腺尖部这段尿道。 这段尿道的难度主要是其位于耻骨联合上方。 尽可能的向尿道远侧端打开阴经脚平面肌肉，将打开的两侧肌肉从耻骨联合牵开，分离并结扎阴经背深静脉，从而实现两侧脚自耻骨联合游离。 有时候两侧脚背部的动脉及神经也显而易见。若可以明确辨认两侧动脉及神经，因为他们是可伸缩的，因此也可以被保留。 用电刀切开耻骨联合表面的筋膜是安全的，暴露出耻骨联合处骨头，然后用骨凿和锤子楔形切除耻骨联合处骨头，从而创建一个自前列腺尖部至尿道球-膜部的直线通路。 有时即使这样也不能达到无张力吻合。 不幸的是已经尽可能远的打开了阴经脚平面