精品课件教案ppt 二尖瓣环心内膜与心外膜途径联合消融治疗室性心动过速.ppt

二尖瓣环心内膜与心外膜途径联合消融治疗室性心动过速 温州医学院附属第二医院心内科 林加锋 病例报告 男性，37岁； 心悸、胸闷7月余入院； 多次心电图、动态心电图检查示频发PVCs，短阵及持续性VT，PVCs、VT总数39672次/24h； 服倍他乐克等药物治疗无效； 各种生化检查、X线胸片等均正常； 超声心动图示左心室舒张末期内径54mm，左心室射血分数（LVEF）52%。 第一次射频消融术情况 第一次射频消融术情况 在二尖瓣环前侧壁约1.5点钟处标测到领先PVCs/VT的QRS波群约33ms的心室电位； 此处起搏的QRS波群与自发PVCs/VT的QRS波群11导联相同； 此处试放电约14sPVCs/VT消失，巩固放电180s，随后在其四周补点放电，未见PVCs/VT； 但静滴异丙肾后再现频发PVCs，随后在第一个靶点周围反复标测、试放电无效，放弃继续消融。 第一次射频消融术后情况 第二次入院ECG 第二次标测与消融方法 第二次标测与消融方法 心内膜与心外膜起搏的比较 第二次标测与消融方法 第二次标测与消融方法 讨 论 讨 论 讨 论 讨 论 约5％～30％ 的VT患者，经心内膜消融无效或心内膜标测到PVCs/VT最早激动点，反复放电无效，或短暂成功后又恢复； 尤其PVCs/VT的QRS波起始粗顿，类似预激综合征的预激波称假预激波34 ms，R峰时间≥85 ms，RS时间≥121 mS时。 心外膜消融PVCs/VT的途径 心脏静脉； 经主动脉窦内； 经左心耳； 经心包穿刺； 开胸心外膜； 如在心外膜消融部分有效或消融后仍发作，可再回到心内膜消融。内外膜联合消融可以消除一些部位较深的病灶或内、外膜之间的折返。 心外膜消融PVCs/VT消融导管的选择 最好--盐水灌注导管，以防阻抗升高； 也可选择冷冻消融导管； 普通温控或非温控消融导管在较细的心脏静脉内不能放电，也不宜在经心包穿刺行心外膜消融患者应用。 心脏静脉途径消融PVCs/VT存在的缺陷 室速起源点轻度偏离心脏静脉或位于室间隔深部，则从心脏静脉内消融有解剖学上的局限性； 因为电极的冷却效应不佳而出现早期阻抗升高以致难以达到较好效果； 心脏静脉内或主动脉瓣上冠状动脉窦口附近消融有损伤邻近冠状动脉的危险性。 放电前进行CAG。 * * 入院时心电图 Ⅰ Ⅲ Ⅱ aVF aVL aVR Ⅱ V1 V2 V3 V6 V5 V4 第一次手术前PVCs、VT发作时的体表12导联心电图特征 Ⅰ aVR Ⅲ Ⅱ Ⅱ aVL aVF V1 V6 V5 V4 V2 V3 患者入院经适当的术前准备后行心脏电生理检查及射频消融术： 常规标测导管； 经右股动脉放置温控消融导管至左心室，采用激动顺序标测结合起搏标测； 当天心电监护见频发PVCs，未见短阵及持续VT； 次日PVCs消失； 观察3天，未见PVCs及VT予出院。 门诊随访，1个月时未见PVCs及VT； 1.5个月时又出现反复无休止性VT，故再次收住院行射频消融术。 V1 V6 V5 V4 V2 V3 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅱ aVR aVL aVF 第二次标测与消融方法 Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 ABL RFon Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 ABL 二尖瓣环心内膜放电消融VT消失后，静脉滴注异丙肾上腺素 后再现同形PVCs 第二次标测与消融方法 PVCs的QRS波群起始段有类“△“波，时限达72ms，R波峰时间103ms，RS时间达153ms， 考虑心外膜（冠状静脉窦）起源VT/PVCs；经冠状静脉窦行心外膜标测，在近心大静脉标测到PVCs的心室电位领先体表心电图QRS波34ms，其领先程度与心内膜消融导管相同，窦性心律时可见小A大V；此处起搏的QRS波群与PVCs体表心电图12导联相同 A V RAO30° RAO30° LAO45° LAO45° 二尖瓣环心外膜有效靶点X线影像特征及其与心内膜及左冠状动脉分支的关系 A B C D ABL1 ABL2 ABL2 ABL1 ABL2 ABL2 CS Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 ABL Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 ABL 自发PVCs 心外膜起搏 心内膜起搏 Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 ABL RFon 心内膜消融靶点 冠状静脉窦(心外膜)消融靶点 消融导管 EnSite3000—NavX三维标测系统的心内膜与心外膜消