影响滤器凝血的因素及抗凝选择_PPT课件.pptx

影响滤器凝血的因素及抗凝选择抗凝背景天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用。1918年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临床使用。直到30年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用于血液净化，直至现在已成为最常用的抗凝剂。CRRT在ICU中的应用抗凝总体目标滤器和管路充分抗凝全身抗凝及其不良反应最小化抗凝目的管路寿命：18~30h，以获得 最佳清除效能 最低治疗费用影响滤器凝血的主要因素患者因素（病情的好坏，全身状态好坏）血小板数量和功能组织因子途径凝血激活自体抗凝剂含量减少AT、肝素辅因子II、APC、组织因子途径抑制剂纤溶抑制剂血制品输注血滤管路（材料怎么样）滤器性质（材料、物理性质、面积、孔径、肝素包被）管路（材料、包被）动静脉壶血液-空气接触参数设置（设置是否合理，护理的怎样）血流量滤过分数置换模式护理因素报警处理时间抗凝方法标准肝素抗凝法低分子量肝素抗凝法无肝素抗凝法 局部枸橼酸盐抗凝法直接凝血酶抑制剂肝素类似物 X 因子抑制剂 血清蛋白酶抑制剂 前列腺素抗凝法CRRT患者抗凝剂的选择应取决于患者特征本单位专长护理方便性监测简易性（床边还是特殊实验室测试）有药物批号（包括预备的特殊置换液） 标准肝素抗凝法（是CRRT中最常用的抗凝方法） 标准肝素又称未分段肝素（Unfragnated heparin, UFH ）混合物，分子量5-30K ，半衰期30min-3小时 肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶 III (AT-III )阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa 和FIIa 常用剂量:首剂25~30 U/kg， 维持量8~10 U/kg/h标准肝素对机体凝血机制的影响肝素化：持续较长时间小剂量仍可导致全身明显的肝素化。出血危险和抗凝剂的总用量及患者基础凝血状况密切相关。 肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监测。 价格低廉使用方便鱼精蛋白可中和 出血发生率高 高脂血症 药代动力学多变 骨质疏松 对血小板影响 脱发 存在耐药问题 过敏反应标准肝素抗凝优点：肝素的缺点：CRRT肝素用量调整方法标准肝素对机体凝血机制的影响血浆AT-Ⅲ水平降低更容易发生肝素耐药肝素诱导血小板减少/血栓形成综合征（HIT/HITTS）病因：机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致诊断：①使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低至10万以下②HIT抗体阳性③停用肝素5-7天后，血小板数可以恢复正常HIT治疗停止使用肝素输注血小板抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成发生HIT之后100天内，再次使用肝素或者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的HIT肝素标准抗凝常用的方法持续肝素化法间歇肝素化法小剂量肝素化局部肝素化法无肝素化方法肝素标准抗凝常用的方法持续给药首次剂量：静脉推注肝素50u/kg维持剂量：通过CRRT机给予10-30u/kg/h监测指标：ACT 150-200秒停药时间：CRRT结束前30-60min停止肝素标准抗凝常用的方法间歇给药首次剂量：静脉推注肝素50-75u/kg维持剂量：1-2小时后，ACT延长至1.5倍时，静脉注入1000-2000单位。之后根据ACT追加500-1500u/30min较少使用，并发症多肝素标准抗凝常用的方法根据肝素剂量调整根据肝素血药浓度调节，复杂不使用经验用药：首次给药50单位/kg。根据ACT/APTT结果进行调整，基础值的1.5-2倍 ACT: 150-200’ APTT: 60-90’ 肝素剂量调整肝素标准抗凝常用的方法小剂量肝素法 适用于出血倾向患者剂量：750u静脉推注目标：调整剂量使结果延长至基础值140%维持：600u追加 肝素标准抗凝常用的方法局部抗凝适用于严重出血倾向患者透析器动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量鱼精蛋白中和，抗凝作用只发生在体外，显著减少患者出血危险首次剂量：2000u，静脉端20mg鱼精蛋白追加剂量：1000u/h，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h肝素标准抗凝常用的方法局部抗凝肝素标准抗凝常用的方法局部抗凝适应症–在活动性出血–高危出血倾向的患者–血小板60×109/L、INR2、APTT60s 或 24h内曾发生出血者抗凝是否充分可有多种方法监测：APTT ACT体内抗凝作用可被鱼精蛋白中和鱼精蛋白的半衰期较肝素为短，且两者的结合并不稳定，故可发生反跳现象，甚至引起出血肝素标准抗凝常用的方法鱼精蛋白用量不足鱼精蛋白与其他非肝素物质结合细胞和组织破坏释放肝素鱼精蛋白渗出血管外间隙，经淋巴管及胸导管再进入血循坏体外循环的低温促使肝素代谢减慢血浆酶促使肝素由鱼精蛋白-肝素复合物中释放鱼精蛋白的代谢速度比肝素快