社会保障讲义第5章医疗保险.docVIP

医疗保险 教学要求：通过本章的学习应能掌握社会医疗保险的特点和实施原则，了解社会医疗保险的复合性功能和，熟悉多层次的医疗保障体系，能够分析医疗保险及医疗保险费用膨胀的原因，熟悉社会医疗保险基金“统账结合”的财务机制，掌握社会医疗保险费用的约束机制及道德风险的规避方法。 教学重点与难点：社会医疗保险的内涵、多层次医疗保障体系、医疗费用和医疗保险费用膨胀、基本医疗保险的界定、医疗保险的财务机制、医疗费用的支付方式、道德风险及其规避。 课时：4学时 教学内容： 第一节 社会医疗保险的实施原则与复合功能 一、社会医疗保险的内涵界定与其产生的背景 （一）内涵界定 它是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病引起的纯粹以补偿医疗费用为目的的一个险种，它属于是社会保险制度的一个分支。 （二）国务院于1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革。城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式，原则上实行属地管理，也就是一级政府负责一级的医疗保险。 二、社会医疗保险的特点 （一）社会医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍性特征 1、社会医疗保险的风险是即时性的而不是延时性的，人们对疾病发生的时间、类型、程度难以准确预测； 2、变异性，自然环境和社会环境导致疾病发生的机理复杂； 3、疾病因人而异，风险损失的统计和精算难度高。 （二）社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种 被保险人享受生育保险、养老保险、工作伤害保险及失业保险时，只要发生疾病、生育、负伤等保险事故都会同时享受社会医疗保险。各项社会保险待遇，除现金补助外，一般都有医疗服务问题。 （三）社会医疗保险费用必须专款专用 社会医疗保险作为支出补偿项目，主要采用以减费、免费的医疗形式直接向被保险人提供服务，或者采用凭医疗费单据支付现金补助的办法提供补偿。 （四）社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制 三、社会医疗保险的实施原则 （一）社会医疗保险的待遇一般实行机会均等原则 凡被保险人符合享受医疗保险待遇的，应依据其病伤情况来决定治疗方案，而不受其社会地位、职业、性别或其他非生理性因素的限制和影响。 （二）社会医疗保险基金的实行专款专用原则 无论采用何种形式筹集的社会医疗保险基金，必须确保其用于疾病治疗，不得挪作它用。 （三）遵循“危险共同分担”的保险机理 社会医疗保险一般实行“共同保险”方式，个人负担一定比例的医疗费。 四、社会医疗保险的复合性功能 （一）促进经济增长 1、增进健康可以减少病休，提高工人的生产率； 2、刺激有效需求，增加国民储蓄； 3、医疗保健行业具有劳动密集型特性，能够吸纳大量的就业人口； 4、有些卫生投资改善了人们的生存环境，促进了对自然资源的利用。 （二）缓解贫困，促进社会公平 穷人相对容易患病，同时，穷人的最大资产是其自身的体能。所以，增强穷人体质，可以从增加人力资本、减少医疗支出两方面增进其福利。 （三）促进社会进步和国家整体发展 良好的健康状况，既是加快发展的手段，又是人类发展最根本的目标。 五、多层次的医疗保障体系 （一）多层次医疗保障体系的结构 我国现阶段的医疗保障体系是多层次的，如图5.1所示。其中，除商业性医疗保险外，其余均属于社会保障范畴。 图5.1 中国现阶段多层次医疗保障制度 1、基本医疗保险 （1）基本医疗保险制度构成了我国医疗保障体系的主体和基础 它由国家立法强制推行，基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位和职工，包括所有机关、事业单位、各种类型企业、社会团体和民办非企业单位的职工和退休人员。城镇灵活就业人员也可以参加基本医疗保险。 （2）基本医疗保险资金来源主要为用人单位和个人共同缴纳医疗保险费 用人单位缴费比例为职工工资总额的6%左右；个人缴费为本人工资的2%；退休人员个人不缴费。个人缴费全部划入个人账户，单位缴费按30%左右划入个人账户，其余70%左右建立统筹基金。 2、医疗福利 （1）属于医疗福利范畴的项目有三个：公共卫生服务、补充医疗保险和职工医疗互助。 （2）其功能组合是：公共卫生服务覆盖全民，费用主要来源于政府财政，由卫生部门向需要者以免费或低收费的方式提供。 3、补充医疗保险 补充医疗保险在很多方面具有商业医疗保险的一般特征，并且许多补充医疗保险基金建立起来之后，可以再投保于商业医疗保险。补充医疗保险因其被纳入社会保障政策实施范围而能够享受财政、税收等方面的优惠，而商业医疗保险则必须承担向国家缴税的义务。 4、医疗救助 医疗救助是社会救助体系的一个分支，主要是针对生活贫困的低收入或遭遇灾难性的重症及突发事故的人群，其资金来源于财政的转移支付和社会捐赠属于是非缴费性项目。 5、大病医