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医师执业注册健康检查表 指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生日期 近 照 体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地 民 族 既往病史 家 族 史 外 科 甲状腺 脊 柱 医师签字： 淋 巴 四 肢 肛 门 关 节 泌 尿 生殖器 其 它 内 科 血 压 医师签字： 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其 它 胸部X线透视 医师签字： 心 电 图 医师签字： 转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字： 五 官 科 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 其 它 眼 疾 医师签字： 左 左 耳 听 力 右 耳 疾 左 鼻及鼻窦 疾 病 咽 喉 其 它 主 检 结 果 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示：） 结果：1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：） 1、心血管病 6、结核病 2、脑血管病 7、糖尿病 3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病 4、慢性消化系统病 9、其它慢性病（具体）： 5、慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注：1、由注册主管部门指定的医疗机构在申请人申请执业注册6个月内进行 2、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、体检后此表交注册机关。 4、X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。 — 1 —