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中级专业技术职务聘任评审表 姓 名 校内单位 现任职务 拟聘职务 填表日期 年 月 日 复 旦 大 学 制 填 表 说 明 本表专用于讲师以外的其他系列中级专业技术职务的认定或评审。 填写本表一式一份，用钢笔填写或电脑打印。 校本部人员，通过网上申报后（urp系统），可在系统中直接生成本表的电子文本，打印、装订后即可。各附属医院人员，可从人事处主页下载本表。 填写的内容要具体、真实。字迹要端正、清楚。打印时，请保持本表格式。本表必须为16K大小（19×26.5cm），双面复印，左侧装订。若要加附页，请严格依照本表格式、大小操作。 本表1-4页由本人填写，由所在单位审核。 计算机、外语、医学伦理学等考试栏请附考试合格证明复印件，或说明免试原因。 第2页学历及工作经历请从中学开始，按自然时间顺序填写。学历分中学、大学本科、硕士、博士等阶段；工作经历按不同工作单位任不同职务经历的顺序填写；博士后阶段属于一个工作经历段。在职学习者，学历时间和工作经历时间可重复。  姓 名 性 别 照 片 民 族 出生年月 所属党派参加时间 健康状况 现任职务 任职时间 教（工）龄 参加工作 时间 最后学历 年 月,毕业于 (学校) 系/院 专业 (修业 年) 最高学位 年 月,毕业于 (学校) 系/院 专业 (修业 年) 国外留学或进修的学校、时间和内容 现从事专业及专长 参加学术团体，任何职务 担（兼）任党政职务及时间 现任其他社会兼职 何时何地受何奖励、处分 —1— 主 要 学 历 和 工 作 经 历 自何年月 至何年月 在何地、何单位任职（学习） 证明人 —2— 任 现 职 以 来 履 行 岗 位 职 责 的 情 况 （包括工作态度，承担任务的时间、内容及完成任务的情况等） （签名） 年 月 日 —3— 任现职以来工作成果目录（包括论文、著作、成果） 成 果 何时、何处发表或何单位鉴定 本人承担的部分 —4— 外语、计算机等各类考试成绩（附考试合格证明或说明免试原因） 单位负责人____________ 年 月 日 所 在 单 位（系、处）审 查 意 见 （包括政治思想表现、工作态度、业务技术水平及能力、工作成果等） 单位负责人签名____________ 书 记 签名 年 月 日 —5— 院 （系） 学 术 委 员 会 评 审 意 见 学术委员会主任：___________（签名/盖章） 年 月 日 总人数 到会人数 表 决 结 果 备 注 同 意 人 数 不同意 人 数 弃 权 人 数 学 校 审 批 意 见 复旦大学（盖章） 年 月 日 －6－