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河南省科技咨询企业（机构） 资质等级评定申请表 机构名称： （盖章） 法人代表： 电 话 经 办 人： 电 话 申请日期： 年 月 日 河南省科学技术厅 河南省科技咨询业协会 申报科技咨询资质等级所需材料 一、申请书； 二、注册机关批准登记注册证副本复印件（企业法人营业执照、事业法人证书、社团法人证书）； 三、本机构章程； 四、咨询人员登记表； 五、技术装备及主要固定资产状况（包括办公用房面积及租赁合同）； 六、最新年度会计报表（损益表、资产负债表）； 七、与申请资质等级和服务范围有关的咨询案例； 八、其他相关资料。 并将以上有关材料整齐装订成册附在申请书后。 一、企业（机构）基本情况 机 构 名 称 法 人 代表 姓 名 身份证号码 性 别 年 龄 通 讯 地 址 邮政编码 上级主管单位 成 立 时 间 注册时间 企业○ 事业○ 社团○ 注册证号码 注册资本（万元） 现有资质等级 承接任务范围 证 书 编 号 机 构 年 检 情 况 咨 询 机 构 简 历 二、在职人员基本情况 全员情况 员工总数（人） 其中咨询人员数（人） 高级职称（人） 中级职称（人） 初级职称（人） 注册执业 人员情况 注册高级咨询师（人） 咨询执业注册人员（人） 部级注册其他执业师（人） 具有其他执业资格人员（人） 专职人员学 历层次构成 博士研究生（人） 硕士研究生（人） 本 科（人） 大 专（人） 高中以下（人） 专职人员 年龄构成 20-30岁 30-40岁 40-50岁 50-60岁 60-70岁 从事咨询 业务年限 2年以内 2-5年 5-10年 10-20年 20年以上 微机应用 水平状况 能够编制 复杂程序 能够熟练使用 各种软件 能够使用办公 自动化软件 基本不会 备 注 注：1、“专职人员”指在机构内直接从事咨询业务的工作人员，除此之外均属“其他人员”。 2、专职人员学历层次构成人数合计、专职人员年龄构成人数合计、从事咨询业务年限人数合计、微机应用水平合计分别等于专职人员人数合计。 三、本企业（机构）执业注册人员登记表 姓 名 性别 年龄 专 业 注册类别 注册咨询师执业证号 执业时间 身份证号码 备注 所 学 从 事 四、聘请兼职专家名单 姓 名 性 别 年龄 职 称 所 在 单 位 专 业 兼 职 方 式 备 注 五、近三年主要咨询业绩 项目名称 委托单位 服务范围 投资金额 （万元） 项目规模 完成时间 效益及获奖情况 附：典型咨询案例表 申请单位（盖章）： 是否需要保密： 咨询项目名称 咨询合同金额 万元 委托机构名称 项目起止时间 咨询项目专业类别 战略咨询○ 管理咨询○ 技术咨询○ 工程咨询○ 专业咨询○ 填写内容： 一、用户委托的原由及要求解决的主要问题 二、咨询报告的简要内容及主要结论 三、用户采用形式及实施情况： 四、用户采用后产生的效益状况： 五、需要特别说明的情况： 注意事项：1.申请单位需提交3个在近三年以内能体现本单位最高水平或效益较好的典型 咨询案例，每一案例填写本表一张（本空白表格，请自行复印，如内容丰富， 请自加附页）。 2.每个案例应同时附专家鉴定、评审意见或确认证明或用户验收意见证明材料。 3.典型案例作为申请单位咨询能力、水平和绩效的主要考评依据之一，请认真填 写。 六、技术装备及主要固定资产状况 名称 型号 价格 数量 新旧程度 说明