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危险废物（医疗）经营许可证申请表 申请单位： 申请日期： 年 月 日 申请许可证应同时提供其他材料： （一）企业法人营业执照； （二）企业概况； （三）注册资本金证明文件； （四）危险废物收集、贮存、处置方案，内部质量控制、安全管理制度，污染防治措施，事故应急措施； （五）直接从事收集、贮存、处置危险废物人员的资质证书或者培训计划。 （六）由取得国务院环境保护行政主管部门颁发的相应资格证书的单位编制的危险废物经营能力评估报告； 申请单位情况 单位名称（中文）： 盖章： 地址： 公司类型： 国有 外资 合资 股份制 私营 注册资金（万元）： 固定资产投资（万元）： 企业法人： 电话： 邮政编码： 传真： 员工状况（人）： 人员 总数 领导 人员 高级 工程师 工程师 技术 人员 操作工 申请表内容 （一）申请经营情况 申请危险废物 经营能力 （吨/日） 其中 收集、运送能力（吨/日） 贮存能力（吨/日） 处置能力（吨/日） 收集方式 收集频次（ 次/ 日） 运送车辆名称、型号、载重量 数量（台） 贮存设施名称 面积（平方米）配套设施执行标准 经营活动区域范围 （二）申请危险废物处置工艺 处置工艺流程： 处置效果及执行标准： （三）污染防治措施 污染防治设施及工艺流程： 污染防治效果及执行标准： （四）防止经营活动中发生突发性事件的方案及必备的设施 （五）危险废物经营成本及申请单位预计经营状况 （六）危险废物经营能力评估结论 （七）环保部门审批意见 县级环保部门意见 （章） 年 月 日 市（地）级环保部门意见 （章） 年 月 日 省级环保部门意见 （章） 年 月 日