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城市低保家庭调查审批表 户主 姓名 性别 民族 身份证号 户籍地址 街道(乡镇) 社区 住 房 性 质 政府廉租房□ 公有住房□ 私有住房□ 其它□ 家庭住址 同上□ 工作单位 省部属单位□ 申请日期 年 月 日 联系电话 住房面积 文化程度 健康状况 家庭致贫原因 婚姻状况 劳动能力 文盲□ 初中□ 学龄前□ 高中/中专□ 小学□ 大专以上□ 健康□ 患病□ 残疾□ 因病□ 因缺劳动力□ 因灾□ 其他□ 因残□ 已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶□ 有劳动能力□ 部分丧失劳动能力□ 完全丧失劳动能力□ 无劳动能力□ 特殊救助人员 人员类别 是否符合分类施保条件 月收入明细（元） 残疾人（持证）□ 农垦企业人员(含农场)□ 森工企业（含林场）人员□ 华侨农场林场人员□ 非农水库移民□ 高校毕业生□ 退役军人□ 老年人□ 在职人员□ 灵活就业人员□ 登记失业人员□ 未登记失业人员□ 在校学生□ 其他未成年人□ 三无人员□ 70周岁以上老年人□ 非义务教育阶段学生□ 单亲家庭□ 丧失劳动能力危重病人□ 一类重度残疾人□ 二类重度残疾人□ 工薪收入 转移性收入 财产性收入 经营净收入 合 计 姓名 性别 民族 身份证号 工作单位 省部属单位□ 与户主关系 健康状况 文化程度 婚姻状况 劳动能力 配偶□ (外)孙子女□子女□ (外)祖父母□ 兄弟姐妹□ (岳)父母□ 其他□ 健康□ 患病□ 残疾□ 文盲□ 初中□ 学龄前□ 高中/中专□ 小学□ 大专以上□ 已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶□ 有劳动能力□ 部分丧失劳动能力□ 完全丧失劳动能力□ 无劳动能力□ 特殊救助人员 人员类别 是否符合分类施保条件 月收入明细（元） 残疾人（持证）□ 农垦企业人员(含农场)□ 森工企业（含林场）人员□ 华侨农场林场人员□ 非农水库移民□ 高校毕业生□ 退役军人□ 老年人□ 在职人员□ 灵活就业人员□ 登记失业人员□ 未登记失业人员□ 在校学生□ 其他未成年人□ 三无人员□ 70周岁以上老年人□ 非义务教育阶段学生□ 单亲家庭□ 丧失劳动能力危重病人□ 一类重度残疾人□ 二类重度残疾人□ 工薪收入 转移性收入 财产性收入 经营净收入 合 计 姓名 性别 民族 身份证号 工作单位 省部属单位□ 与户主关系 健康状况 文化程度 婚姻状况 劳动能力 配偶□ (外)孙子女□子女□ (外)祖父母□ 兄弟姐妹□ (岳)父母□ 其他□ 健康□ 患病□ 残疾□ 文盲□ 初中□ 学龄前□ 高中/中专□ 小学□ 大专以上□ 已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶□ 有劳动能力□ 部分丧失劳动能力□ 完全丧失劳动能力□ 无劳动能力□ 特殊救助人员 人员类别 是否符合分类施保条件 月收入明细（元） 残疾人（持证）□ 农垦企业人员(含农场)□ 森工企业（含林场）人员□ 华侨农场林场人员□ 非农水库移民□ 高校毕业生□ 退役军人□ 老年人□ 在职人员□ 灵活就业人员□ 登记失业人员□ 未登记失业人员□ 在校学生□ 其他未成年人□ 三无人员□ 70周岁以上老年人□ 非义务教育阶段学生□ 单亲家庭□ 丧失劳动能力危重病人□ 一类重度残疾人□ 二类重度残疾人□ 工薪收入 转移性收入 财产性收入 经营净收入 合 计 户主签名： 填表人签名： 填表日期： 年 月 日 备 注 社区（居委会） 审查意见 经调查，该家庭现有______人，月总收入______元，人均月收入______元。 审查人： 单位（盖章） 年 月