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附件5: 四川省电梯行业 安装、改造（含重大修理）、修理（含维保）星级企业评定 申 请 表 （ 年度 ） 申报单位名称： （公章） 安装申请星级： 三星 （根据自身能力自行修改三、四、五） 改造（含重大修理）申请星级：三星（许可证无改造的，填写无） 修理（含维保）申请星级：三星（根据自身能力修改三、四、五） 填 报 日 期： 年 月 日 四川省特种设备安全管理协会  单位基本情况 单位名称 通讯地址 邮编： 所在市州 所在区（县） 值班电话 单位传真 电子邮箱 与四川特协联系人 移动电话 法定代表人 移动电话 组织机构代码 统一社会信用代码 营业执照地址 安装许可证编号 改造许可证编号 维修许可证编号 安装等级 改造等级 维修等级 总人数 购买社保人数 质保工程师 质保工程师职称 技术负责人 技术负责人职称 单位主要指标 项目 去 年 当 年 增加% 总人数 安装台数 台 台 改造（含重大修理）金额 元 元 修理（含维保）台数 台 台 人均维保台数 台/人 台/人 税收 事故数量 公司人员基本情况 申请机构各部门人员组成 部门（根据实际填写） 部门负责人 部门人数 办公室 销售部门 安装部门 维修部门 质检部门 技术部门 其他部门 技术人员人数 高级工程师人数 工程师人数 助理工程师人数 技术员人数 本科学历人数 大专学历人数 特种设备作业人员持证情况 管理人员总数 管理人员持证人数 技术人员总数 技术人员持证人数 现场人员总数 现场人员持证人数 特种设备作业人员持证持证人员变化情况 年份 持证总人数 新增持证人数 在本公司复审人数 前年 去年 当年 派出机构（所管辖的其他城市的分公司、办事处、站点） 名称 地址（城市） 总人数 负责人 服务电话 星级必备主要施工设备及仪器装备情况 序号 设备名称 星级要求 型号规格 数量 主要性能指标 1 台钻 三星以上 2 标准法码 三星以上 3 限速器校准仪 四星以上 4 加速度测试仪 A级五星 5 激光准直仪 A级安装五星 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 电梯安装、改造（含重大修理）、修理（含维保）安全 服务质量星级自我评价 安装自评：总分 分。 基本条件得分： 分。 质量体系得分： 分。 项目抽查得分： 分。 优点和不足总结： 改造（含重大修理）自评：总分 分。 基本条件得分： 分。 质量体系得分： 分。 项目抽查得分： 分。 优点和不足总结： 修理（含维保）自评：总分 分。 基本条件得分： 分。 质量体系得分： 分。 项目抽查得分： 分。 优点和不足总结： 声明： 我单位对所填写的内容及所提交材料实质内容的真实性和合法性负责，并自愿承担相关责任，特此声明。 申请单位法人代表签字：（单位公章） 年 月 日 提交文件资料清单 序号 文件资料名称 数量 页数 1 公司营业执照（三证合一）复印件 1 2 公司特种设备许可证复印件（安装、改造、修理） 1 3 星级申请表〔安装、改造（含重大修理）、修理（含维保）〕电子文档 1 4 星级评价自评表〔安装、改造（含重大修理）、修理（含维保）〕 1 5 SCTX365@163.com 1 6 1 7 8 9 受理 受理意见： 负责人： 受理日期： 受理编号： －4－ －3－