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重大疾病保障计划申请书全套资料
中国职工保险互助会镇江办事处
《 重大疾病 互助保障计划》申请书
申请书号码：
申 请
单 位
名 称 经
办
人 申请单
位地址 电
话 保障期限
自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止
集 体
申 请 参加本互助保障计划的会员共 人,其姓名、性别、年龄、健康状况、身份证号码等详见会员名单。 职工总数 参 保
比 例 保 障
金 额 每名会员 互助费
或互助
储 金 每名会员 合 计 合 计 审
核
意
见
经办： 审核：
年 月 日 申请
单位
签名
盖章
年 月 日
重大疾病证明
我单位投保职工 人，投保职工占职工总人数的 %，投保职工（名单附后）中有 人未患有以下重大疾病：
一类重大疾病：1、急性心肌梗塞；2、冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）；3、原发性恶性肿瘤；4、慢性肾衰竭（尿毒症）；5、重要器官移植（各种意外伤害事故造成的移植除外）；6、白血病；7、颅内原发肿瘤开颅手术；8、晚期（失代偿期）肝硬化；9、心脏瓣膜置换或修补术；10、截瘫。
二类重大疾病：1、良性脑肿瘤放射治疗；2、严重烧伤；3、急性出血性坏死性胰腺炎；4、脑中风后遗症；5、由疾病导致双眉失明；6、主动脉外科手术。
特此证明。
经办人： 工会盖章：
年 月 日
中国职工保险互助会镇江办事处
《 重大疾病 互助互济保障计划》被保险人名单
申请单位工会： 计划书号码：
序号 姓名 性别 身份证号码 健康状况 说明 1、被保险人名单是计划申请书的组成部分。
2、请如实填写健康状况及身份证号码。 经办机构（盖章）：
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