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中国残疾评定系统 □农民 □市民 □家庭主妇 □台胞 □外籍 □侨胞 月收入： 元 家庭住址： 测试日期： 年 月 日 测试人ID号： 申请密码： 主诉： 备注： 【第二次全国残疾人抽样调查残疾人调查表】 残疾类型 残疾等级 发现时间 致残原因(选择主要致残原因不超过两项) 言语残疾 一级 二级 三级 四级 残疾发现 时间是 年 □ 遗传 □唐氏综合症 □其他 □ 出生缺陷或发育障碍 □脑性瘫痪 □新生儿病理性黄疸 □早产 □过期产 □低体重 □腭裂 □智力低下 □其他 □ 疾病 □脑梗死 □脑出血 □脑炎 □脑囊虫病 □喉、舌疾病术后 □听力障碍 □帕金森氏症 □多发性硬化 □脊髓侧索硬化 □肝豆状核变性 □重症肌无力 □其他 □ 创伤或意外伤害 □脑外伤 □产伤 □其他 □ 孤独症 □ 癫痫 □ 中毒 □CO中毒 □其他 □ 其他 □ 原因不明 智力残疾 一级 二级 三级 四级 残疾发现 时间是 年 □ 遗传 □染色体异变和畸形 □先天性代谢异常 □其他 □ 疾病 □脑疾病 □物质代谢、营养疾患 □内分泌障碍 □惊厥性疾病 □其他 □ 发育障碍 □新生儿窒息 □早产、低体重和过产期 □发育畸形 □营养不良 □其他 □ 创伤或意外伤害 □母孕期外伤及物理伤害 □产伤 □工伤 □交通事 □其他外伤 □ 中毒与过敏反应 □ 不良社会文化因素 □文化剥夺 □教养不当 □感官器官剥夺 □其他 □ 其他 □ 原因不明 肢体残疾 一级 二级 三级 四级 残疾发现 时间是 年 □ 先天性或发育障碍 □脑性瘫痪 □发育畸形 □侏儒症 □其他 □ 疾病 □脊髓灰质炎 □脑血管疾病 □周围血管疾病 □肿瘤 □骨关节病 □地方病 □脊髓疾病 □其他 □ 创伤或意外伤害 □工伤 □交通事故 □脊髓损伤 □脑外伤 □其他 □ 感染性疾病 □结核性感染 □化脓性感染 □其他 □ 中毒 □ 其他 □ 原因不明 （残疾分级标准参考附件四） 【社会经济康复教育调查】 康复建议 是否持有残疾人证 接受教育情况（在校生填报） 社会保障情况 康复形式 □ 机构康复 □ 延伸服务 □ 社区和家庭服务 康复内容 □ 医疗康复 □ 辅助器具 □ 康复训练与服务 □ 是 □ 否 □ 普通教育学校普通班 □ 普通教育学校特教班 □ 特殊教育学校 □ 其他 □ 养老保险 □ 医疗保险 □ 工伤保险 □ 失业保险 □ 未参加 曾接受何种服务或扶助（填报最主要三项） 本人主要需要（填报最主要三项） □ 医疗服务与救助 □ 辅助器具 □ 康复训练与服务 □ 教育费用补助或减免 □ 职业教育与培训 □ 就业安置或扶助 □ 基本生活救助 □ 贫困残疾人扶持 □ 法律援助与服务 □ 无障碍设施 □ 信息无障碍 □ 生活服务 □ 文化服务 □ 其他 □ 未曾接受任何服务或扶助 □ 医疗服务与救助 □ 辅助器具 □ 康复训练与服务 □ 教育费用补助或减免 □ 职业教育与培训 □ 就业安置或扶助 □ 基本生活救助 □ 贫困残疾人扶持 □ 法律援助与服务 □ 无障碍设施 □ 信息无障碍 □ 生活服务 □ 文化服务 □ 其他 □ 不选择 【残疾人活动和参与评定量表】 理解与交流 ● 包括集中注意力、记忆、问题解决、学习、理解和与人交流等方面，共有六项评定 身体移动 ● 包括长时间站立、从座位上站起、居室内移动、居室外移动、长距离行走等方面，共有五项评定 生活自理 ● 包括洗澡、穿衣、进食和独立生活数天以上等，共有四项评定 与人相处 ● 包括与陌生人相处、保持友谊、与关系密切的人相处以及结交朋友等，共有四项评定 生活活动 ● 评定被调查者完成家务劳动和工作的数量、质量和效率。包括完成基本家务活动、很好地完成最重要的家务活动、很好地完成最重要的家务活动、完成需要做的所有家务活动、按照需要尽快完成家务活动、很好地完成最重要的工作任务、完成需要做的所有工作任务以及按照需要尽快完成工作等，共有七项评定 社会参与 ● 包括周围环境的阻碍和限制，对被调查者产生了多大的困难、其他人的态度和行为对被调查