医疗器械经营备案取消表.DOC

第二类医疗器械经营企业备案申请材料核对表 企业名称 经营企业申报资料 补发 取消 申报资料 核对要点 核对结果 （受理人员勾选） 1 第二类医疗器械经营企业备案申请材料核对表 √ √ 材料清单清楚 是□否□ 2 《第二类医疗器械经营备案补发表》/第二类医疗器械经营企业取消申请 √ √ 填写完整、与网上提交申请相符 是□否□ 3 《第二类医疗器械经营备案凭证》原件 √ 原件 是□否□ 4 有效的营业执照和组织机构代码证复印件（需核对原件,分支机构需同时提交总公司以上材料） √ 名称、住所与营业执照一致（核对原件） 是□否□ 5 遗失声明报刊原件（报刊需有刊号且登载遗失声明满一个月）和加盖企业公章的复印件； √ 报刊原件，刊登遗失声明一个月以上 是□否□ 6 关于第二类医疗器械经营备案凭证遗失及申请补发的有关情况说明 √ 法人签字，盖公章原件 是□否□ 7 经办人授权证明（按模板） √ √ 身份证复印件 是□否□ 8 申请人提供以上文件真实性的承诺材料,法人签字盖公章原件（按模板） √ √ 法人签字，盖公章原件 是□否□ 9 其他特殊要求的证明材料 √ √ 是□否□ 注：1、以上表格中标示“√”为相对应的备案内容需提供的资料。 资料要求：1. 申请材料应完整、清晰，准确、涂改处应盖章或签名，要求签字的须签字，加盖企业公章，使用A4纸打印或复印，按照申请材料顺序装订成册；2. 凡申请材料需提交复印件的，申请人须在复印件上签字确认（此件同原件），注明日期，加盖企业公章；3.申报资料应当使用中文，根据外文资料翻译的申报资料，应当同时提供原文。 申请人（签名）：__________________ 受理人（签名）__________________ 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 填表说明 一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项（表格中填写“无”）。其中，企业名称、统一社会信用代码（营业执照注册号）、营业执照类型、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。 二、经营场所和库房地址书写规范：区县+街道+门牌号。 三、分支机构“住所”填写总部住所，分支机构“法定代表人”填写总部法定代表人。 四、封面上“受理编号”、“组织审查部门”和“收到申请日期”由受理单位填写。 五、“上级主管单位”是指：企业所属控股集团、企业集团或行政隶属。 六、拟申请经营范围，在许可平台中勾选后显示。 七、企业人员花名册中应在备注中注明身份证号。 八、有关证明文件和附页资料按A4标准制作。 九、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 第二类医疗器械经营备案凭证取消表 企业名称 统一社会信用代码 （营业执照注册号） 营业执照类型 住 所 经营场所 库房地址 经营范围 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 联 系 人 姓名 身份证号 电子邮件 手机 取消备案原因 本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 申请承诺书 ： 根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定，我（单位）提交的 （申请事项名称） 的申请材料和反映的的情况是真实的，并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。 申请人（单位） （签字或盖章）： 年 月 日 授 权 委 托 书 ： 现委托以下人员作为我方 （单位名称） 行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理 （许可事项） ： 1、姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 电话： 委托权限： □代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接收询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证； □提交和接收法律文书。 代