常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表格.doc

常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表 （伤残等级鉴定） 用人单位名称： 姓 名 近期一寸 免冠照片 身份证复印件粘贴处 性 别 出生年月 年 月 发生工伤时间（或职业病诊断时间） 年 月 日 就诊医院 住院病历号 医疗诊断结论 鉴定科室 《认定工伤决定书》编号 参加工伤保险情况 参保年月： 年 月 参保编号： 工伤发生、治疗经过，目前残疾情况： 申请人（签章）： 年 月 日 用人单位意见： （盖章） 年 月 日 用人单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编： 工伤职工联系电话： 通讯地址： 邮编： 医 学鉴定 病史、体格检查、辅助检查、诊断结论： 体检医师（签章）： 体检医院（盖章）： 年 月 日 年 月 日 医疗卫生专家鉴定结论建议： 符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准 级第 条。 医疗卫生专家（签章）： 年 月 日 鉴定结论 符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准 级。 （盖章） 年 月 日 备注 说明：1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定； 2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电话金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科； 3、申报时间：每月的前3个工作日； 4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）； 5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期； 6、本表格需用签字笔或钢笔填写。 常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表 （配置辅助器具确认） 用人单位名称： 姓 名 近期一寸 免冠照片 身份证复印件粘贴处 性 别 出生年月 年 月 发生工伤时间（或职业病诊断时间） 年 月 日 就诊医院 住院病历号 医疗诊断结论 辅助器具名称 《认定工伤决定书》编号 参加工伤保险情况 参保年月： 年 月 参保编号： 工伤发生、治疗经过、目前残疾情况、配置辅助器具理由： 申请人（签章）： 年 月 日 用人单位意见： （盖章） 年 月 日 用人单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编： 工伤职工联系电话： 通讯地址： 邮编： 医 学鉴定 病史、体格检查、辅助检查、诊断结论： 体检医师（签章）： 体检医院（盖章）： 年 月 日 年 月 日 医疗卫生专家鉴定结论建议： 可以配置 。 医疗卫生专家（签章）： 年 月 日 鉴定结论 经确认可以配置 。 （盖章） 年 月 日 备注 说明：1、职工发生工伤，经工伤认定和劳动能力鉴定，因日常生活或者就业需要，需要配置辅助器具的，应经劳动能力鉴定委员会确认； 2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电话金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保