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排放污染物临时许可证申请表 申请单位： （公章） 填表日期： 年 月 日 申请单位基本情况 单位全称： 法人代表： 联系电话： 传真号码： 环保负责人： 联系电话： 单位地址： 设区的市 县（市、区） 乡、镇及街（道、路） 号 邮政编码: □□□□□□ 地区代码: □□□□□□ 单位类别码: □ 隶属关系码: □ 企业规模码: □ 注册类型码: □□□ 行业代码: □□□□ 申报登记码: □□□□□□□□□□□□ 废水污染物排放申请内容 排污口 （编号） 排放去向 （代码） 年废水排 放量 (吨) 最大日废水 排放量 (吨) 年排放天数 污染物名称 化学需氧量 氨氮 石油类 悬浮物 有效期内 年排放量 (吨) 最大日排放量(公斤) 最大排放浓度 (毫克/升) 有效期末 最大日排放量(公斤) 最大排放浓度 (毫克/升) 填表人： 审核人： 负责人： 废气污染物排放申请内容 排放口 （编号） 污染物名称 烟尘 粉尘 SO2 有效期内 年排放量 (吨) 最大日排放量(公斤) 最大排放浓度 (毫克/米3) 有效期末 最大日排放量(公斤) 最大排放浓度 (毫克/米3) 填表人： 审核人： 负责人： 固体废物排放申请内容 固体废物 名称 最低综合利用率 （%） 处置（贮存）地点 年排放量 （吨） 所有固体废物 填表人： 审核人： 负责人： 噪声排放申请内容 时 段 临近中高考期间 （每年5月7日至7月10日） 其 它 期 间 （每年7月11日至次年5月6日） 昼间 （不含午间） 夜间及午间 昼间 （不含午间） 夜间及午间 边界噪声限值 dB(A) 最高突发性噪声峰值 dB(A) 填表人： 审核人： 负责人： 注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。  污染物排放削减方案简要说明 污染物排放削减方案简要说明(续)  申请事宜有关说明 废水污染物排放审批意见 允许排污口 （编号） 允许排放去向 每年最大允许 排放废水量 吨 每天最大允许 排放废水量 吨 污 染 物 污染物名称 化学需氧量 氨氮 石油类 悬浮物 每年最大允许 排放量 (吨) 每天最大允许 排放量 (公斤) 最大允许排放 浓度(毫克/升) 有效期末最大 允许排放量 （公斤/天） 经办人： 审核人： 负责人： 废气污染物排放审批意见 允许排放口 （编号） 污 染 物 污染物名称 烟尘 粉尘 SO2 每年最大允许排放量 （吨） 每天最大允许排放量（公斤） 最大允许排放浓度 (mg/m3) 有效期末最大 允许排放量 （公斤/天） 经办人： 审核人： 负责人： 固体废物排放审批意见 固体废物 名称 最低综合利用率 （%） 允许处置（贮存）地点 最大允许排放量（吨/年） 所有固体废物 经办人： 审核人： 负责人： 噪声排放审批意见 时 段 临近高考期间 （每年5月7日至7月10日） 其 它 期 间 （每年7月11日至次年5月6日） 昼间 （不含午间） 夜间及午间 昼间 （不含午间） 夜间及午间 边界噪声限值 dB(A) 最高允许突发性噪声峰值 dB(A) 经办人： 审核人：