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母婴保健技术服务执业可(换)发证申请表 机构名称（盖章）×××× 法人代表×××× 单位地址×××× 联系电话×××× 机构类别：综合医院√专科医院√保健机构□其他□ 所有制形式：×××× 原许可证登记号：×××× 申请技术服务项目 婚前医学检查√ 结扎手术√ 终止妊娠手术√ 助产技术√ 卫生行政部门审批意见 主管职能部门意见 ×××× 主管领导意见 ×××× 提交文件资料目录 1、《医疗机构执业许可证》及副本复印件 2、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 ? 申请单位?××××??????? （章） ? ? 法定代表人??×××× （章） ? 登记号 ??????××××?×××× 机构性质×××× ? 申请日期??????××××年??××月×× 日 ? 批准文号??????××××字（×× ）第?××号 ? ? ? 中华人民人和国卫生部制 ? 填? 表? 说? 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、表1? 隶属关系?????? 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1? 所有制形式???? 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1? 服务对象?????? 填写要求同4。 6、表1? 法定代表人???? 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、表2 ??在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、表2? 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9、表3? 在每项空格中填写相应项目的人数。 10、表3? 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11、表4? 设备?? 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 表1 医疗保健机构简况? 机构名称×××× 机构评审批准等级：××? 级?? 等 登记号（医疗机构代码）??×××× 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他??? （?× ） 隶属 关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称×××× 服务对象? （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员?? （?× ） 机构地址×××× 电话×××× 邮政编码?×××× 法 定 代 表 人 姓? 名 ?××× 性别 □男√女 主 要 负 责 人 姓名 ?×× 性别 □男√女 出生年月 ?××× 专业 ?××× 出生年月 ? 专业 ? 职? 务 ? 职称 ? 职务 ? 职称 ? 最高学历 ? ? ? 最高学历 ? ? ? 服务方式?? □社区母婴保健?门诊??住院? □家庭病床? □巡诊? □其他 床位数××× 备注 ? ? ?表2? 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表??? 请在□中划“√” 代码?????? 诊疗科目????? 备注??????? 代码????? 诊疗科目??????? 备注 ?01.????? 妇女保健科??????????????06????? 内科 ?01.01??? 青春期保健?????????????? ? ? 01.02??? 围产期保健??????????????? 07????? 外科 ? 01.03??? 更年期保健??????????? ???? ? 01.04??? 妇女心理行为 ?????????????? 08????? 眼科? ? 01.05??? 妇女营养??????????????? ?? ? 01.06??? 女职工职业保健???????????? 09????? 耳鼻咽喉科 ? 01.07??? 其他????????????????????? ? 02.????? 儿童保健科???????????????? 10????? 口腔科 ? 02.01??? 集体儿童保健?????????? ?? ? 02.02??? 儿童生长发育???? ?????????? 11????? 皮肤科 ? 02.03??? 儿童营养??????????????????