体外膜肺氧合并发症预防及处理.docVIP

体外膜肺氧合并发症预防及处理 　　[关键词]体外膜肺氧合；并发症；预防；处理 　　中图分类号：R541文献标识码：A文章编号：1009_816X（2013）03_0225_04 　　doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.03.21体外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation，ECMO）是一种有效的心肺支持手段，在治疗各类原因引起的心肺衰竭中，起到重要作用[1，2]。体外膜肺氧合技术出现于上世纪六七十年代，最早主要用于呼吸衰竭，但由于其并发症发生率很高，尤其是颅内出血，并且往往是致死性的，所以发展较为缓慢。随着相应的医疗器械及材料的不断改进，ECMO的疗效有了长足的提高，尤其是在新生儿呼吸衰竭的救治方面[3]。ECMO对呼吸支持的成功率在新生儿中可以达到75%，成人和儿童成功率略低但也超过了50%[4，5]，主要用于成人呼吸窘迫综合征、重症肺炎、外伤及肺移植术后原发性移植物的功能衰竭等[1]。近年来，ECMO在心力衰竭或者心肺衰竭支持治疗方面也有了较好的运用，主要用于心脏手术后，心脏移植术后，及各种原因导致的严重心力衰竭（如失代偿的心肌病、暴发性心肌炎、急性冠脉综合症合并心源性休克、脓毒血症或者药物过量引起的严重心脏抑制等）[1]。此外，有相关动物实验及临床研究报道，ECMO或者ECMO联合主动脉内球囊反搏（Intra_aorticballoonpump，IABP）应用于心脏骤停，也取得较好的效果[6～8]。但ECMO的循环支持总体成功率却只维持在40%左右[4，5]。其原因可能系心脏支持患者多为心脏术后心功能不全者，往往合并手术创伤打击和出、凝血异常、感染并发症而影响总体预后。 　　在ECMO支持治疗期间，无论是呼吸支持，还是循环支持，患者往往都出现很多相关并发症，并且有些并发症直接影响患者的预后。因此，积极地预防与处理相关并发症，对于降低死亡率，改善患者预后有重要作用。 　　1临床常见并发症 　　尽管随着生物工程技术及相关技术理论的完善和提高，ECMO的疗效较前己经有了长足的改善，但是患者行ECMO支持治疗期间，仍然会发生很多相关并发症，包括病人机体和机械装置两方面。前者主要有出血或血栓、感染、肾功能衰竭、溶血、局部缺血、神经系统并发症等，后者主要为氧合器氧合不良[1～3，9～10]。据国内六大医疗中心（广东中山大学附属中山医院、阜外心血管病医院、北京安贞医院、天津市第三中心医院、上海交通大学附属胸科医院和北京朝阳医院）从2012年1月到2012年5月收集汇总的339例ECMO辅助支持治疗患者的临床资料统计显示，出血（呼吸支持47.7%，循环支持45.3%）、血栓（呼吸支持29.2%，循环支持20.4%）、感染（呼吸支持15.4%，循环支持8%）、肾功能不全（呼吸支持29.3%，循环支持28.9%；包括透析、人工肾及持续动静脉血液透析）、溶血（呼吸支持10.8%，循环支持10.2%）、神经系统并发症（呼吸支持1.5%，循环支持2.8%）、氧合器故障（呼吸支持18.5%，循环支持17.1%）等[9]。此外，ECMO并发症还有高血糖、高胆红素、DIC和多器官功能衰竭等[9～11]。 　　2常见并发症的原因分析 　　2.1出血或血栓：出血是机械辅助早期常见的并发症，包括穿刺点或者切开部位的出血，以及凝血功能异常导致的全身性出血，如消化道出血。出血的原因主要与全身肝素抗凝、体内凝血物质消耗，消化道淤血、手术创面大、缺氧以及插管或吸痰时组织损伤等因素有关。血栓的形成主要与全身的抗凝不足有关。近年来，运用肝素涂抹管道及小剂量肝素维持后，血栓的发生率已经大幅下降。但血栓仍然是ECMO常见的并发症。近年来其发生率在国内外文献报道中大约在20%～30%[4，9]，主要包括脑血管栓塞、心房血栓（左心房多见）、肢体血管栓塞、肺栓塞等[11]。根据栓塞部位的不同，病情及预后情况均不同。 　　2.2感染：感染也是ECMO治疗期间需要关注的重要问题。目前，国内外相关文献报道，感染的发生率大约在10%～15%[4，9]。其发生率仍然较高的原因，主要包括手术创面大、机械通气时间长、皮肤黏膜屏障功能受损以及深部动、静脉置管，同时病人能量摄入不足，机体免疫功能下降，从而诱发加重感染。临床上，常见的感染类型，如呼吸系统感染、泌尿系统感染、血液感染等。由于ECMO装置多经皮肤行深部动静脉插管，故G+球菌感染可能性较高。 　　2.3肾功能不全：在行ECMO支持治疗期间，患者发生肾功能不全并不少见，部分患者需要透析治疗[9]。而发生肾功能衰竭的具体原因尚未完全明了，可能是多因素共同作用的结果。由于ECMO支持治疗往往是在药物治疗无效的情况下采用，此时心肺功能己严重受损，并且多同时伴