基于指南之糖尿病肾病诊疗.docVIP

基于指南之糖尿病肾病诊疗 　　摘 要 糖尿病肾病（DN）是糖尿病主要的慢性并发症之一，也是导致终末期肾病的主要原因之一。早期诊断和治疗DN对于改善疾病的预后，提高糖尿病患者的生活质量，延长生存周期有着非常重大的意义。本文结合2010年我国2型糖尿病防治指南，介绍DN的发病机制，病理特点，筛查诊断以及治疗的方法。 　　关键词 糖尿病肾病 指南 蛋白尿 　　中图分类号：R587.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）18-0006-04 　　糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病主要的慢性并发症之一，是一种较为常见的疾病，也是导致终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的主要原因之一。目前中国已有9 200万糖尿病患者，1.48亿糖尿病前期患者[1]。随着全球范围内糖尿病患者的不断增加，DN的患病率也随之上升。在西方国家，DN是导致ESRD的首要病因（约占35.0%），在我国这一比例也在逐年上升[2]。DN在1型糖尿病中的患病率约为33.0%～40.0%[3]。2001年我国住院患者的回顾性分析显示，2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。DN患者比起正常白蛋白尿的糖尿病患者，除了高血压的发病率增高外[4]，其视网膜病变、早发的心血管疾病、神经病变以及血脂异常也明显增加，另外血糖控制不良、胰岛素抵抗、左心室肥大及功能失调等发生率也会增加[5-6]。因此早期诊断和治疗DN对于提高糖尿病患者的生活质量至关重要。本文结合2010年《中国2型糖尿病防治指南》，对DN进行介绍。 　　1 发病机制 　　近年来临床及实验研究显示：糖代谢紊乱（糖基化终末产物的形成，多元醇通路的激活，蛋白激酶C活性增高）及肾脏血流动力学改变，在DN的发病过程中起着重要作用，同时也认为多种细胞因子的异常表达、遗传基因易感性、氧化应激等因素也有一定的作用[7]。 　　2 病理改变 　　DN早期的病理特征是肾小球肥大，肾小球和肾小管基底膜增厚及系膜区细胞外基质的进行性积聚；后期为肾小球、肾小管间质的纤维化，并最终导致蛋白尿和肾功能衰竭。DN的尿白蛋白排泄增加主要是肾小球源性的。血浆中的白蛋白需要通过肾小球内皮细胞、肾小球基底膜及肾小球上皮细胞或足细胞组成的肾小球滤过屏障，才能进??尿液。肾小球囊内压增加、肾小球基底负电荷的减少、基底膜孔径的增长都促进了蛋白尿的形成。显微镜下的结构异常主要包括肾小球基底膜的肥厚、肾小球系膜基质的蓄积，可伴有少量系膜细胞增生。系膜的扩张与肾小球滤过膜的面积成反比。因此，随着系膜区的扩张，肾小球滤过率下降，肾小管间质的改变，包括小管基底膜的肥厚，小管萎缩，间质纤维化和血管硬化。邻近的肾小管细胞内蛋白质的蓄积能引起炎性反应，而导致肾小管间质的损伤。 　　3 诊断与筛查 　　3.1 分期 　　目前国际上普遍采用Mogensen的DN分期标准将DN所致肾损害分为5期。 　　Ⅰ期：肾小球高滤过，肾体积增大；Ⅱ期：间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率（UAE）正常（ 　　4 治疗 　　4.1 改善生活方式 　　指南重视非药物治疗，即合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。 　　4.2 低蛋白饮食 　　指南建议应及时进行低蛋白饮食给予干预，临床糖尿病肾病期时，应实施低蛋白饮食治疗。肾功能正常的患者饮食蛋白摄入量为0.8 g/（kg×d）；在GFR下降后，饮食蛋白入量为0.6～0.8 g/（kg×d），蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量≤0.6 g/（kg×d），应适当补充复方α-酮酸制剂。应用低蛋白饮食时要加强对营养状态的评估，以免引起营养不良，使得长期预后更差。 　　4.3 控制血糖 　　众多研究表明，良好的血糖控制对于延缓DN的发生和进展十分重要。美国糖尿病控制与并发症实验（DCCT）和英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果表明：强化血糖控制可以延缓DN微量白蛋白尿期和临床蛋白尿期的进展[8]。糖尿病干预与并发症的流行病学研究（EDIC）进一步证实，强化血糖控制对延缓DN进展的意义：尽管DCCT后3年强化治疗组和传统治疗组的糖化血红蛋白（HbAlc）（7.9%比8.2%）无统计学差异，但强化治疗组仅6.8%进展到微量白蛋白尿期，1.4%进展到临床蛋白尿期；而传统治疗组分别有15.8%和9.4%进展到微量白蛋白尿期和临床蛋白尿期[9]。2008年第68届美国糖尿病协会（ADA）年会上，ADVANCE研究公布了随访5年的结果，强化降糖治疗可有效将HbA1c降至6.5%以下，同时使新发或恶化肾病危险显著降低21.0%，新发微量白蛋白尿危险显著降低30.0%，再次证实了强化血糖控制在预防微血管并发症方面的重要作用。