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外伤性肝破裂诊断及治疗 　　【摘要】目的 探讨外伤性肝破裂的诊断及治疗方法。方法 回顾性分析我院 1998 年 1 月至 2012 年 10月间收治的68例外伤性肝破裂患者的病例资料。其中，闭合性损伤60例，开放性损伤8例；保守治疗成功13例，手术治疗55例，二次手术5例。结果 治愈63例（治愈率为 92.6%），5 例死亡，死亡原因为失血性休克及多脏器功能衰竭。结论 手术治疗仍然是肝破裂最常用的方法，迅速有效合理的术前处理是抢救成功的前提，对严重的肝外伤选择正确的手术方式是治疗的关键。 　　【关键词】外伤性肝破裂；诊断；治疗 　　作者单位：510900 广州，广东省从化市中心医院普外科 肝破裂是一种常见的腹腔内脏损伤，为总结外伤性肝破裂的救治经验，现对我院1998年1月至2012年10月急诊救治的68例作一回顾。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组68例，其中男56例，女12例，平均年龄为40岁。其中开放性损伤8??，闭合性损伤60例，其中，4例因术后继续出血外院转入。合并脾脏破裂11例，肾脏损伤4例，肠穿孔13例，胰腺损伤5例，肋骨骨折14例，血气胸12例，颅脑损伤15例，四肢骨折 14 例，脊柱骨折 2 例，骨盆骨折 3 例，下腔静脉撕裂大出血3例。术前明确诊断45例，术中诊断23例，按美国创伤外科学会（AAST，1995）分级标准[1]：Ⅰ级 15 例，Ⅱ级18例，Ⅲ级25例，Ⅳ级7例，Ⅴ级3例。 　　1.2 治疗方法 保守治疗17例， 成功13例，均为闭合性损伤，B 超或/和 CT 检查证实为Ⅰ、Ⅱ级肝损伤。手术治疗55例，其中，45例术前明确肝破裂，23例术中确诊；行单纯性肝修补20例，清创性肝缝合28例，在控制入肝血流条件下，将伤口内失活的肝组织彻底清除，分别结扎创面血管、胆管，大网膜填塞后缝合修补；不规则肝叶切除5例，行肝周纱布填塞1例，1 例行全肝血流阻断下肝后下腔静脉修补，6例联合应用选择性肝动脉结扎。 　　2 结果 　　本组病例治愈63例，其中保守治疗成功13例，手术治疗55例，死亡5 例，死亡病例均为严重肝破裂伴多发伤。其中 2 例死于严重失血性休克，另 2 例系合并重型颅脑挫伤，1 例死于术后多脏器功能衰竭；术后24 h内继续出血再手术5例（外院转入4例），其中3例伤口内失活的肝组织未彻底清除， 创面出血；1例未游离游离肝周韧带，显露不佳，肝后下腔静脉破裂继续出血；1例肝重损毁伤，再次开腹后见术野广泛出血；其他术后合并症者24例，其中，膈下脓肿 5例，切口感染7例，胆瘘3例，胰瘘 1例，胸腔积液8例，均经治疗后痊愈。 　　3 讨论 　　肝破裂约占腹部损伤的 15%～20%[2]，肝脏因其血运丰富， 易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，病死率和并发症仍然很高，及时诊断与选择合理治疗方法尤为重要。 　　3.1 术前处理及合理选择辅助检查，由于肝破裂常合并有其他脏器的损伤或休克，接诊后及时有效的处理是抢救成功的前提。我们的经验是：①迅速建立多条输液通道，最好采用中心静脉穿刺置管，同时抽血做好血常规、血型等实验室检查，做好充分的血源准备。②迅速输入平衡盐液或林格氏液，用量可达出血量的3～4倍，有条件时可输注低分子右旋糖酐、血浆。③依据患者情况做好备皮、插胃管、尿管等术前准备。④保持呼吸道通畅和充分给氧，必要时行气管插管或切开术和上呼吸机。⑤预防性应用抗生素。⑥妥善处理合并伤，尽可能在开腹手术前封闭胸部创口、血气胸行闭式引流，对伤员体表创伤进行快速清创缝合，伤员情况欠佳时，其他合并伤则先行简单有效的止血、包扎和外固定。 　　通过受伤原因、部位、患者症状、体征及反复多次的简单腹腔穿刺，多能明确有无肝脏损伤及腹腔内出血；在患者血流动力学稳定时，可通过B超、CT、MRI等检查进一步明确诊断，为治疗选择提供依据；但肝损伤多合并其他器官的损伤或休克，在患者血流动力学不稳定时，不必强求术前明确诊断， 应遵循“生命第一”的治疗原则，应及时手术探查。是否进行辅助检查应以患者的血流动力学稳定为前提，避免因辅助检查而延误抢救时机。本组中有23例术中探查确诊。 　　3.2 治疗方式的选择 　　3.2.1 保守治疗 肝破裂非手术治疗的临床报道日益增多，几乎成为血流动力学稳定的闭合性肝破裂的首选[3]，但有一定的局限性，是否采取保守治疗，需根据患者血流动力学是否稳定、有无腹内合并伤，同时在保守治疗期间需严密动态观察和监护。本组保守治疗成功 13例。结合文献及笔者经验， 有下列指征可暂时行保守治疗：①闭合性损伤， 症状轻微， 血流动力学稳定。②无腹膜刺激征， 入院后经补液， 生命体征很快稳定。③CT 或 B 超提示浅表裂伤或直径 　　4 重视合并伤的处理 　　5 外伤性肝破裂患者，往往伤情复杂，既可