2014病历质评分标准.docVIP

病历质量检查标准 一、标准依据： 卫生部2010年《病历书写基本规范》 二、结果表达： 通过查阅病历，查找诊疗全过程的医疗缺陷，医疗缺陷根据其对诊疗的影响程度将其分为轻、中、重3度；根据医疗缺陷数目的过少和对诊疗的影响程度，将病历分为Ⅰ级（优）、Ⅱ级（良）、Ⅲ级（中）、Ⅳ级（低）、Ⅴ级（劣）。 Ⅰ级：0-5个轻度缺陷；Ⅱ级：1个中度缺陷；Ⅲ级：2-3个中度缺陷；Ⅳ级：≥4个中度缺陷；Ⅴ级：≥1个重度缺陷。 6个以上（含6个）轻度缺陷为1个中度缺陷。 三、判定标准： （一）病历首页缺陷 1、漏填或不符合要求-----------------------------------------------------------------------------轻度缺陷 2、药敏不填------------------------------------------------------------------------------------------轻度缺陷- 3、主次诊断排列不妥或者诊断名称不符合ICD-10-----------------------------------------轻度缺陷- （二）入院记录缺陷 一般项目： 1、姓名、年龄、性别、地址、身份证号、联系电话1项缺或错写均为---------------轻度缺陷- 2、病例未分型或分型错误------------------------------------------------------------------------轻度缺陷- 主诉： 1、不准确和诊断无关联---------------------------------------------------------------------------轻度缺陷 2、主诉超过20个字--------------------------------------------------------------------------------轻度缺陷 3、使用诊断名称（再入院和特殊情况除外）------------------------------------------------轻度缺陷 4、体征代主诉，而在病史中发现有症状------------------------------------------------------轻度缺陷现病史： 1、未记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因和诱因均为---------轻度缺陷 2、未记录主要症状体征的部位、性质、持续时间、程度及演变等均为---------------轻度缺陷 3、未记录有鉴别诊断有关的阳性或阴性资料------------------------------------------------轻度缺陷 4、未记录伴随症状与主要症状相互关系------------------------------------------------------轻度缺陷 5、未记录入院前诊治经过或记录不准确------------------------------------------------------轻度缺陷 6、未记录饮食、睡眠、二便情况等------------------------------------------------------------轻度缺陷 7、未记录需同时治疗的疾病----------------------------------------------------------------------轻度缺陷既往史： 1、未记录心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史---------------------------轻度缺陷 2、未记录手术、外伤史--------------------------------------------- 轻度缺陷 3、未记录输血史、无药物、食物过敏史、传染病史记录均为---------------------------中度缺陷个人史： 1、未记录生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史------------------------------轻度缺陷 2、未记录缺婚姻、月经、生育史或记录不全------------------------------------------------轻度缺陷家族史： 1、未记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史------------------轻度缺陷 2、未记录直系家族成员的健康、疾病及死亡病因情况------------------------------------轻度缺陷 3、遗传疾病患者，未记录三代家族成员病史-