20150101新申(年检)2015年版定点药店申请书样式材料.docVIP

重庆市医疗保险 新申请（年检）定点零售药店申请书 （2015年版） 申 请 单 位 ─────────── 申 请 时 间 年 月 日 ·奉节县人力资源和社会保障局编制· 一、申请定点零售药店资格应具备以下条件　 （一）取得《药品经营许可证》和《营业执照》，达到国家《药品经营质量管理规范》（GSP）标准，符合零售药店分级管理要求；　 （二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及《药品流通监督管理办法》（国家食品药品监管局令第26号）等法律法规和标准，有健全完善的药品质量保证制度，能确保药品质量安全有效和服务质量，配备了必要的管理人员和设备；　 （三）严格执行国家和本市价格主管部门规定的药品价格政策；　 （四）按照重庆市人民政府办公厅《关于加强2011年基本药物采购管理工作的通知》（渝办发〔2011〕355号）要求成为药交所会员单位，并在药交所购买医保药品、器械及耗材；　 （五）具备及时供应基本医疗保险用药的能力；　 （六）配备2名以上（含2名）药师，保证营业时间内至少有1名药师在岗；从业人员经药品监督管理部门培训合格；　 （七）具备与全市医保信息系统联网运行的能力，并有完善的内部计算机管理系统；　 （八）无销售假、劣药品不良记录，无重大药品质量事故；人力社保行政部门取消定点零售药店资格后满3年；　 （九）工作人员按规定参加社会保险；　 （十）其它应该具备的条件。　　 二、定点零售药店资格申请　 愿意承担医疗保险定点服务的零售药店，可按本办法第五条规定，向相应社保经办机构提出书面申请，申请时应提供以下材料：　 （一）《重庆市医疗保险定点零售药店申请书》（申请书由市人力社保行政部门统一格式，申报单位在网站上自行下载）；　 （二）《药品经营许可证》、《营业执照》正副本复印件，《药品经营质量管理规范》（GSP）认证证书原件及复印件；　 （三）营业场所证明材料；　 （四）《重庆药品交易所入市协议》复印件；　 （五）药师以上药学技术人员的职称、执业证件复印件；从业人员的上岗证、药品监督管理部门继续教育证明材料复印件；　 （六）工作人员参加社会保险的证明材料；　 （七）其它要求提供的材料； （八）严格遵守《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围的通知》（渝人社发〔2014〕188号）文件规定。 三、申请定点药店承诺书 奉节县人社局及相关部门： 本药店自愿申请确定为医疗保险定点零售药店，若相关部门批准我药店为奉节县医疗保险定点零售药店，特别承诺：本药店在从事定点药店服务期间，药店内不销售、不摆放非药品（包括日化用品等）。若本药店在从事定点药店服务期间，药店内销售、摆放非药品，自愿作为自动放弃定点药店服务资格论处。若相关部门在抽查时发现本药店内销售、摆放非药品（包括日化用品等），其医疗保险基金不报销本药店产生的医保服务费用，并自愿接受处罚。 特此承诺 单位负责人签字（盖药店章）： 2015年 月 日 四、奉节县打造样板定点零售药店标准 为了进一步规范医保定点零售药店，努力提高药店服务质量，让老百姓满意，达到政府形象提升的目的，从打造样板药店入手，提出“10105”目标，即：“十有十上墙（柜）五无”的创建标准，其具体要求，上墙的内容要根据门市具体情况进行合理规划，看起来精致、清爽、简洁、大方；上柜的内容要求摆放整齐；备查的资料有序装订成册；操作时按服务协议约定办事；服务态度方面以老百姓满意为标准。 一、10有 1.有60平方米以上的药店门市面积； 2.有联网运行能力软件设备； 3.有服务对象对药店评价的评价器（好、一般、差）； 4.有空调； 5.有熟悉医保政策的管理人员； 6.有两名以上药师，保证营业时间有一名药师在岗； 7.有从业人员上岗证、继续教育证； 8.每笔医保业务有销售清单； 9.有电脑记录的药品进、销、存台账； 10.聘用人员有劳动合同，从业人员有社会保险； 二、10上墙 1.有效《药品经营许可证》上墙； 2.有效《营业执照》上墙； 3.有效《药品经营管理质量管理规范（GSP）认证证书》上墙； 4.《重庆药品交易所入市协议》上墙； 5..从业人员照片（5寸、半身、彩照）上墙；工作时佩戴上岗证； 6.内部管理制度、工作制度上墙； 7.服