2012年放射卫生重点监督检查表格.docVIP

附表1 职业卫生技术服务机构（放射防护）检查情况汇总表 市（州） 联系电话： 检查内容 机构类别 取得资质单位数 检查单位数 人员符合要求单位数 设备符合要求单位数 质量控制体系运行正常单位数 使用个人剂量监测管理系统单位数 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价、检测 —— 放射诊疗场所 防护评价、检测 —— 个人剂量监测 放射防护器材和 含放射性产品检测 —— 合 计 附表2 放射卫生重点监督检查查处情况汇总表 市（州） 联系电话： 内容 机构类别 检查 单位数 违法 单位数 处 罚 情 况 警告单位数 罚款单位数 罚款金额 （万元） 停业单位数 吊销许可（资质）单位数 医疗机构 技术服务机构 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价、检测 放射诊疗场所 防护评价、检测 个人剂量监测 放射防护器材和 含放射性产品检测 合计 填表人：　 　填表日期：　 审核人： 　　单位负责人（签字）： 　　 单位公章： 附表3 放射诊疗单位调查表 市（州） 县（市、区） 医疗机构名称 机构类别 放射诊疗许可情况 有 ( 无 ( 按期校验 是( 否 ( 发证时间 年 月 日 发证机关 许可证号 许可项目 放射治疗( 核医学( 介入放射学( X射线诊断( 放射工作人员数 人 持有放射工作人员证数 件 建立职业健康监护档案人数 人 建立个人计量监测档案人数 人 全年放射工作人员培训人数 人 X射线诊断人次（2011年度） 放射治疗人次（2011年度） 核医学诊断人次（2011年度） 核医学治疗人次（2011年度） 设备 类型 放射 诊断 设备 X射线摄影机 台 影像增强器透视机 台 荧光屏透视机 台 计算机X射线摄影机（CR） 台 数字X射线摄影机（DR） 台 乳腺屏片摄影机 台 乳腺CR 台 乳腺DR 台 牙科机 台 CT 台 其它 台 放射 治疗 设备 钴-60机 台 加速器 台 X刀 台 头部伽玛刀 台 体部伽玛刀 台 调强适形加速器 台 后装机 台 深部X线机 台 射波刀 台 中子后装机 台 质子加速器 台 重粒子加速器 台 电子回旋加速器(MM50) 台 核医学设备 PET/CT（PET） 台 SPECT 台 伽玛照相机 台 回旋加速器 台 介入 放射学设备 大C型臂X射线机 台 小C型臂X射线机 台 配套设备 配置情况 放射治疗设备 放疗剂量仪( TPS( 模拟定位机( 后装机专用活度计( 放疗剂量扫描装置( IMRT验证模体( 校准水模( 放射诊断设备 患者个人防护用品 甲状腺屏蔽( 件 性腺屏蔽( 件 乳腺屏蔽( 件 眼晶体屏蔽( 件 立体移动式防护屏( 件 稳定性监测设备 X射线机多功能检测仪( Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体( X射线乳腺摄影机多功能检测仪( 乳腺模体( CT剂量检测仪( CT性能检测模体( 头部（水）模体( X射线机剂量检测仪( 光密度计( 数字式高压检测仪( 亮度计( 核医学设备 活度计( 表面污染仪( 填表人（卫生行政部门或监督机构）： 填表日期：