剖宫产疤痕部位妊娠的诊治进展.doc

剖宫产疤痕部位妊娠的诊治进展 郭凌岑 剖宫产切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，切口部位恢复为子宫峡部。剖宫产疤痕部位妊娠极为罕见，Fylstr等总结1978~2001年间的文献，仅有18例子报道。随着剖宫产率提高及阴道B超广泛应用，其发病率为明显增加，2002~2003年期间，英文文献中有25例报道。至今在中国科技期刊数据库中检索相关文献近100篇，发病率1：1800至1：2216 发病相关因素 可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良，疤痕形成有关 手术损伤子宫内膜及子宫疤痕处，使子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，促进剖宫产疤痕处胚胎种植。 受精卵在此着床后发生底蜕膜缺损，滋养细胞直接侵入子宫肌层，使其粘连、植入甚至穿透子宫壁。 临床特点及诊断 过去大多数患者被诊断为难免流产或先兆流产或不全流产，甚至宫内早孕而行人流术或清宫术，致术中或术后发生阴道大出血。近年来，随着阴道超声和彩色超声检查的广泛应用，本病能得到早期诊断。 凡遇探宫腔或清宫时发生难以控制大出血或人流术后反复阴道流血，甚至大量流血而清宫又难以清出组织时，应想到子宫切口部位妊娠的可能性。 早期诊断依据 有剖宫产史； 停经后阴道不规则出血； 阴道超声提示子宫增大，子宫腔上1/2空虚，宫颈管内亦无妊娠胚囊，而于子宫峡部前壁原手术疤痕处可见胚囊附着并向浆膜面隆起，局部血流丰富。少数患者胚囊种植于疤痕内，胚囊与膀胱间子宫肌层极菲薄； 妇科检查宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大。 鉴别诊断 宫颈妊娠与切口妊娠： 前者病变局限于宫颈，宫颈明显增大如球状，宫体及峡部不大，与宫体相连呈葫芦状，宫颈管内可见孕囊或不均匀光团，胎物不超过宫内口，内口关闭。后者病变位于子宫峡部，局限性膨大，外形呈梭状，子宫内口多开大。 B超诊断依据 宫腔空虚，宫颈空虚，妊娠囊位于子宫峡部前壁，周围血管丰富，有部分妊娠囊外无子宫肌层覆盖。 切口妊娠声像图—两种类型： 孕囊型：子宫正常或稍大，宫腔中上段无孕囊，宫颈内口闭合，子宫峡部尤前壁下段膨隆，内见孕囊，/孕囊位于宫腔下段，与前壁肌层关系密切，/孕囊位于前壁下段肌层内，彩色多普勒示孕囊周边及前壁下段肌层相当于剖宫产伤口处血流信号丰富； 非均质包块型：子宫不同程度增大，峡部前壁膨隆增大明显，局部见不均匀的混合回声团块，内为低回声夹角有高回声及液暗区，分布杂乱，/或混合回声光团位于宫腔内，与前壁肌层分界不清，混合回声光团位于前壁下段肌层内，彩色多普勒示光团周边血流丰富。 注意鉴别： 难免流产：孕囊可位于子宫峡部，但胎囊变形，胎儿多已死亡，无胎心搏动，宫颈管及内口多已开放，CDFI：周围血流信号不丰富； 子宫切口血肿：肿块亦位于子宫前壁下段伤口处，但周围血流信号不丰富，无停经及早孕反应，尿或血HCG阴性； 局灶性腺肌病：子宫增大，病灶处肌层回声不均匀，CDFI示血流信号不丰富，可见点状血流。认识本病的声像特征，结合临床病史及症状是诊断本病的关键。 治疗原则 主要是杀死胚胎、排出孕囊 保留患者生育功能 盲目剖宫是治疗禁忌证 近年随着诊断及治疗技术的提高，对子宫疤痕妊娠已由单纯子宫切除逐渐过渡到由多项技术联合应用的保守治疗。 处理方法： 各项治疗宫颈妊娠措施均可用于子宫切口妊娠；MTX；吸剖宫；经腹局部病灶清除术；联合子宫动脉结扎术或栓塞术。 目前病例较少，无法比较各项治疗措施的优劣，治疗措施有待进一步完善。 方法选择： 子宫切除：无法控制阴道大出血而无生育要求者； 纱条/纱布填塞加药物保守治疗：适用孕龄=10周的不全流产及药流失败误行清宫术但大部分妊娠物已排出，阴道出血未危及生命者； 剖开子宫峡部清除子宫瘫痕处妊娠物（或B超帮助下抽空孕囊液，直接注入MTX以杀死胚胎组织）：适于孕龄8周胎囊较大，血?-HCG50ng/ml； 静脉或肌注MTX或天花粉（1.2mg~2.4mg）肌注：适用于孕周8周，胎囊较小，血?-HCG50ng/ml。同时需要严密监测其体温、白细胞及肝功能的变化； 清宫术仅在阴道大出血需紧急止血，暂时以轻柔技术快速吸取或刮取胚块组织后填塞止血并同时准备其他更有效紧急措施如：骼内动脉栓塞或子宫动脉栓塞止血。 我院经验： 对有剖宫产史再次妊娠或有流产症状患者，先行彩超检查以明确胚囊着床部位，并观察胚囊与膀胱之间肌层的厚度， 疑诊子宫疤痕处妊娠者，不宜立即B超监护下剖宫术， 可先行天花粉或MTX治疗以抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，待胚胎死亡，血HCG下降至正常或接近正常水平，阴道超声检查子宫局部无血流后在B超监护下行剖宫术，术后辅以药物治疗，否则有可能导致不能控制的大出血。 可先行子宫动脉栓塞（UAE）后剖宫。UAE安全，快捷，不仅可清楚显示出血的血管，准确行栓塞术，并可防治剖宫时大出血，保全子宫。 由于本病患者大多数较年轻，宜尽量争取药物保守治疗加B监