宁夏2010年_医疗质量万里行_.docVIP

附件： 宁夏2010年“医疗质量万里行” —放射诊疗防护专项监督检查工作方案 根据卫生部2010“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项监督检查工作方案，制定本方案。 一、工作目标 （一）针对医疗机构放射诊疗防护重点环节进行监督检查，强化医疗机构放射诊疗防护意识，完善放射诊疗安全防护制度，落实责任。 （二）及时发现放射诊疗安全防护隐患，采取有效措施，规范放射诊疗工作，提高放射诊疗工作质量，推进《放射诊疗管理规定》的贯彻落实，切实维护患者和医务人员的健康权益。 二、工作内容 （一）检查范围。以放射治疗防护为重点，对自治区内开展放射治疗工作的宁夏医科大学附属医院和银川市第一人民医院进行检查。 （二）检查内容。检查的主要内容包括医疗机构执行《放射诊疗管理规定》和国家相关标准、技术规范情况和卫生防护工作情况等（详见附表1）。 1．《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》持证情况； 2.新建、改建、扩建放射治疗建设项目职业病危害放射防护评价与审查情况，放射治疗设备状态检测情况； 3．模拟定位机、放疗计划系统和放疗剂量仪等放射治疗质量控制设备的配置情况； 4．制订和执行放射治疗质量保证管理制度情况； 5．专职医学物理人员配备情况； 6．对放射工作人员开展个人剂量监测、职业健康监护情况； 7．放疗场所安全警示标志和放疗设备安全联锁有效情况； 8．开展永久性籽粒插植治疗工作的防护质量保证情况。 三、实施步骤和工作安排 专项检查工作分2个阶段实施。 第一阶段：（2010年11月）为医疗机构自查阶段。开展放射治疗的医疗机构结合本单位实际制定具体的自查方案，对放射治疗防护工作情况进行自查。并于2010年12月10日前，将自查报告及放射诊疗安全防护检查表报自治区卫生监督所放射防护监督科。 第二阶段（2010年12月）为自治区卫生厅监督检查阶段。自治区卫生厅将组织专家组对开展放射治疗工作的宁夏医科大学附属医院和银川市第一人民医院的自查情况进行监督检查。2010年12月30日前，自治区卫生监督所将监督检查情况总结及汇总表（附表2、附表3）报自治区卫生厅监督处。 2011年3月卫生部将组成督导组对我区专项检查工作情况进行督导检查。 四、工作要求 （一）提高认识，落实责任，做好自查工作。医疗机构要加强对专项检查工作的组织领导，切实落实放射诊疗安全防护责任，依照相关法律法规和标准全面开展自查，及时发现安全隐患并整改，提高放射诊疗质量控制水平，降低风险，逐步完善质量保证与安全防护管理机制。 （二）开展放射治疗的医疗机构应委托具备相应资质的放射卫生技术服务机构对放射治疗设备进行质量控制检测，在本年度内已开展检测的需提供检测报告。对存在安全防护与质量问题的单位，放射卫生技术服务机构应及时通报自治区卫生监督所放射防护监督科。自治区卫生监督所要监督医疗机构进行整改。 （三）严格执法，依法查处违法违规行为。对未取得放射诊疗许可、设备不符合国家强制安全标准、未落实安全防护和质量控制措施的医疗机构，自治区卫生厅将依照《放射诊疗管理规定》的相关规定予以查处。 联 系 人：自治区卫生监督所 卢桂才 联系电话：0951-3999017 邮 箱：nxwsjd_005@163.com ??? 附表：1.放射诊疗安全防护检查表???? ???????? 2.放射诊疗设备检查情况汇总表 ???? 3.医疗机构检查及查处情况汇总表 附表1 放射诊疗安全防护检查表 医院名称 联系人及电话 地址 邮编 放射诊疗许可情况 有（ ）无（ ） 发证时间 从事放射治疗的放射工作人员数 持有放射工作人员证数 职业健康体检人 数 个人剂量监测人数 医学物理人员 专职医学物理师人数 ；具有大型医用设备上岗合格证人数 。 永久性籽粒插植治疗 是否开展永久性籽粒插植治疗 是（ ）否（ ）；有无专用的治疗计划系统 有（ ）无（ ）；有无测量粒子源活度的剂量仪 有（ ）无（ ）；有无辐射防护检测仪表 有（ ）无（ ）。 放疗场所 机房 间，有安全警示标志机房 间 设备 设备 数量 大型医用设备配置许可台数 建设项目审查情况 安全联锁情况 2010年状态检测情况 2010年治疗人次数 预评价 审核 竣工 验收 检测台数 合格台数 IMRT --- ---- ---- ---- 加速器 钴-60治疗机 ---- 头部γ刀 体部γ刀 头部X刀 后装治疗机 ---- 质子治疗机 配 套 设 备 放疗剂量仪 有（ ） 台