药品零售企业许可项申请表模板.docVIP

受理号： 药品零售企业许可事项申请表 申请事项： 《药品经营许可证》（零售） 申领 √ 变更 □ 换发 □ 注销 □ 补发 □ 《药品经营质量管理规范认证证书》（零售） 核发√ 变更 □ 注销 □ 补发 □ 申请企业名称 深圳市XX药业连锁有限公司XX分店 申请企业地址 深圳市XX区XX路XX大厦XX号 所属行政区 区（新区） 街道 社区 经办人姓名 张某 经办人固定电话 XXXXXXXX 经办人移动电话 XXXXXXXXXXX 经办人联系地址 深圳市XX区XX路XX大厦XX号 邮政编码 518000 填写日期 20XX 年 XX 月 XX 日 填 表 须 知 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。 申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交《授权委托书》（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。 其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，提交电子扫描版一份。 提交材料属复印件的，均需提供原件核对。 申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。 申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。 请按照申请事项对应认真如实填写申请表中的各项内容，并提交电子扫描件。 深圳市食品药品监督管理局制 承 诺 书 兹就申请药品经营许可（零售）事项，向深圳市食品药品监督管理局郑重承诺如下： 承诺提供的全部资料真实、合法，并愿意对资料的真实性、合法性负责； 承诺企业负责人、质量负责人没有《中华人民共和国药品管理法》第七十五条、第八十二条（内容附后）规定的情形； 承诺在经营中药学技术人员在职在岗并恪守职业道德准则，履行法定义务； 承诺不从不具备药品生产、经营资格的单位购进药品； 承诺在未取得《药品经营许可证》前，不从事药品经营活动； 承诺遵守《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规、规章的其它有关规定。 以上承诺如有违反，自愿接受食品药监监管部门从重处罚。 承诺不从事非法行医活动，如有违反，自愿接受有关部门取缔、收回许可证等相关处理。 承诺经营场所注意安全，防止失火。 承诺人签章：赵某 药品零售连锁企业总部质量负责人：李某 药品零售企业企业负责人：李某 药品零售企业质量负责人：王某 日期：XXXX年XX月XX日 《中华人民共和国药品管理法》第七十五条：从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动； 《中华人民共和国药品管理法》第八十二条：违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。 药师从业风险告知书 赵某药学技术人员（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX）： 在您决定在注册到深圳市XX药业连锁有限公司XX分店担任法定代表人法定代表人时，建议您首先认真考虑药师从业的有关风险，其次要仔细了解有关法律法规的规定，特别提示您，仔细阅读以下的风险告知内容： 一、触犯刑律风险 《中华人民共和国刑法修正案（八）》自2011年5月1日起施行。 第一百四十一条【生产、销售假药罪】 “生产、销售假药的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金；对人体健康造成严重危害或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；致人死亡或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑，并处罚金或者没收财产。” 本条所称假药,是指依照《中华人民共和国药品管理法》的规定属于假药和按假药处理的药品、非药品。