医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以和选择改.ppt

医院内重度肺部感染 抗感染治疗策略 医院内肺炎我国最常见的医院感染类型 我国呼吸机相关肺炎VAP远高于NNIS监测结果 HAP的良好处置，有赖于 准确的诊断 合适的抗菌治疗 延误或错误的抗菌治疗增加死亡 适宜的预防措施 Guideline：A bundle strategy approach aims to maximize patient benefit by identifying a small number of simple, effective and robust key core care elements, with a view to targeting these for universal adoption. HAP Guidelines 欧洲医院内肺炎指南发布情况 HAP、VAP和HCAP的常见病原菌 需氧革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌和不动杆菌属 革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌（大多为MRSA） 厌氧菌引起的VAP不常见 免疫功能正常者院内获得性真菌或病毒引起的HAP 和VAP不常见。 VAP致病菌与经验性 抗生素治疗错误的比例 上海地区医院病原菌分离率变化趋势（ 2002-2006 ） 2003～2005年中山医院SICU64例VAP病原谱构成 几种主要革兰阳性菌及耐药问题 葡萄球菌属 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌 链球菌属 肺炎链球菌 其他链球菌 葡萄球菌属 对甲氧西林耐药 MRSA，MRCoNS 肠球菌属 对万古霉素耐药：VRE 链球菌属 对青霉素耐药 PISP，PRSP 对大环内酯类耐药 MLS耐药 MRSA感染可能 增加死亡风险1 增加患病率2,3 延长住院时间2,3 增加住院费用1,2,4 特殊和危重病例的快速结果 痰或下呼吸道吸引物涂片报告：革兰阳性球菌，成堆 次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度 24～48h药敏结果（可能尚无细菌鉴定） 缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式 改善HAP预后的关键 科学、合理、有效的使用抗菌药物 提高病原学诊断水平 熟悉不同人群常见病原谱 熟悉抗菌药物的药敏谱 根据药动与药效学原理，科学地给药 学习和运用诊治指南 ………… 早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性 出现以下情况应怀疑HAP可能，及时X线检查 高危人群如昏迷、免疫功能低下、胸腹部手术、人工气道机械通气者，出现原因不明发热或热型改变； 咳嗽咳痰或症状加重、痰量增加或脓性痰； 氧疗病人所需吸氧浓度增加、或机械通气者所需每分通气量增加 我国肺部感染病原学诊断主要问题 病原学诊断不重视，标本送检少； 病原学诊断阳性率不高； 感染病原体与污染病原体鉴别困难； 病原学检验结果报告不及时； 病原学诊断与临床治疗反应不一致 现行诊断标准存在特异性低的缺陷 肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义 脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50％ 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。 临床肺部感染指数（CPIS） 临床肺部感染评分在确定和处理VAP的价值 目的: 对比评估临床肺部感染评分clinical pulmonary infection score (CPIS)和支气管镜采样标本在确定和处理VAP中的价值 设计和病人: Retrospective cohort study. 法国31个ICU， 201临床怀疑VAP，在多中心临床随机试验中进行支气管采用和定量培养。回顾性计算CPIS。 测量与结果: 计算第1和第3天的CPIS确定是否发生VAP，与支气管镜结果比较. 第3天201例中有138 (69%) CPIS大于6，需要延长使用抗生素，而支气管镜仅88例 (44%)显示有 VAP (kappa coefficient for concordance, 0.33). CPIS的敏感性 89%, 而特异性仅47%, 导致113 例中的60例 (53%)要延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为VAP 结论: 与支气管镜采样培训结果相比，CPIS会增加和延长不必要使用抗生素的机会 肺部感染临床诊断困难：“类肺炎” 充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegener’s肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋