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ICU诊疗册最终版).doc

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ICU诊疗册最终版)

ICU诊疗手册 循环的管理: 动脉压的监测: 是外周血管阻力、心排量和有效循环血容量的综合表现。 1.波形提示: 脉压差减小:心包填塞; 舒张压下降,压差增大:主动脉瓣关闭不全; 血压波形随呼吸改变,正压通气时血压下降:血容量不足。 2.引起有创测压误差的因素: 测压装置系统中有空气,是最常见的原因; 导管内有小栓子或小块组织; 导管在血管内移位; 换能器位置变化。 3. 有创测压管并发症: 出血; 感染; 血栓; 局部缺血; 气栓。 4.控制血压的标准: 同患者术前血压或略低即可; 如果患者术前高血压控制不满意,术后早期血压控制在术前的2/3即可; PAB应≥60mmHg,为了保证肾脏灌注; 单纯的收缩期高血压,舒张压80mmHg,原则上不积极处理; 术后12小时后,胸腔引流减少,血压控制同术前水平即可。 中心静脉压的监测: 1. 波形提示: a波抬高:三尖瓣异常(三尖瓣狭窄、右房黏液瘤、完全性心脏传导阻滞)、右室顺应性降低(肺高压、肺动脉瓣狭窄、右心室衰竭); a波消失:房颤; v波抬高:三尖瓣返流。 2.引起有创测压误差的因素:换能器的位置。 3.中心静脉置管术的适应症: 体外循环的病人; 大手术的病人; 应用血管活性药的病人; 长期静脉高营养的病人。 肺动脉压的监测: 右房压(CVP); 肺动脉压; 肺毛细血管嵌入压; 心排血量; SVO2; 血温。 Swan-Ganz导管应用的适应症: 危重患者术后监护; 心肌梗塞、心力衰竭肺栓塞、呼吸功能衰竭严重创伤,灼伤,各种类型休克 表1 肺动脉导管所测的血液动力学指标 指标 来源 正常值 心排指数 CO(BSA 2.5~4.2L/min.m2 每搏输出量 CO(HR 1ml/kg 每搏指数 (CI(HR)(1000 40~60ml/beat.m2 体循环阻力指数 [(MA-CVP)(CO](8(BSA 700~1600dyn.s/cm2 肺循环阻力指数 [(PAM-PCWP)(CO](80(BSA 20~130dynes.s/cm2 左室做功指数 (MAP-PCWP)(SVI(0.0136 45~60g.m/m2 右室做功指数 (PAM-CVP)(SVI(0.0136 5~10g.m/m2 BSA:体表面积,HR:心率,MAP:平均动脉压,PAM:平均肺动脉压,PCWP:肺毛细血管嵌入压,SVI:每搏输出指数,CI:心排指数。 混合静脉血的饱和度的检测(SvO2): 1.意义: 是有效的血循环存在的反映,说明组织氧的运输和灌注。 2.正常值: ≥65%~75%,此时不必考虑微循环的灌注量是否充足; 3.SvO2降低的常见原因: 低心排; 动脉氧饱和度降低; 哮喘; 肺动脉内分流; 组织耗氧量增加; 贫血。 动脉血气测定(ABG): 1.意义:了解机体内环境和预测病情变化。 2.内容:PH、PaCO2、PaO2、BE、Ca、Mg、K、Lac、BS等。 各种紧急情况下典型的血流动力学参数变化 情况 HR MAP CO/CI CVP/RAP PAP/PAWP 注意 左心室衰竭 ↑ ↓ ↓ ↑ ↓ 肺水肿(心源性) ↑ N,↓ ↓ ↑ ↓PAWP>25mmHg 大面积肺栓塞 ↑ ↓,V ↓ ↑ ↑PAD-PAWP>5mmHg ↑PVR 急性室间隔缺损 ↑ ↓ ↓ ↑ ↑PAWP巨大v波 SvO2显著增高 急性二间瓣返流 ↑ ↓ ↓ ↑ ↑PAWP巨大v波 SvO2未见显著增高 心包填塞 ↑ ↓ ↓ ↑ ↑CVP,PAD与PAWP平 ↓RVEDVI 右心室衰竭 ↑,V ↓,V ↓ ↑ PAP↑,PAWP N/↓ ↑RVEDVI 低血容量性休克 ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ 氧摄取↑SVR↑ 心源性休克 ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ 氧摄取↑SVR↑ 感染性休克 ↑ ↓ ↑,↓ ↓,↑ ↑,↑ 氧摄取↑SVR↓ ↑=增高,↓=下降,N=正常,V=变化,RVEDVI (右室舒张末容积指数)0.2~0.4mg,以后每隔6小时静推0.2mg。 无效时换用乙胺碘呋酮150~300 mg (1mg/kg)缓慢静推,之后60mg/h×6h 改为30mg/h泵入。稳定24小时后,改为口服0.2g Tid。 2、室性心律失常 1)病因: ①电解质紊乱(特别是低血钾); ②酸碱平衡失调(特别是酸中毒); ③低氧血症; ④二氧化碳储留; ⑤低血压; ⑥血容量不足; ⑦镇静剂应用; ⑧再次心肌梗死;血管桥吻合不通或冠状动脉痉挛; ⑨病态窦房结综合征; 房室传导阻滞; 心肌缺血; 术中心肌损伤和心肌保护不良; 高血压; 药物引起等。 2)室早大于6次/分、多源性室早、RonT现象、室性联律或阵发室速应积极处理: ①首选胺碘酮150mg缓慢静推,之后5~10ml/h(300mg/50ml)

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