糖皮质激素的作用副作用和在肝移植新.pptVIP

肝移植受者及移植物存活状况 OPTN/SRTR 2009年年报：肝移植受者及移植物短期存活率高，长期存活率仍有待提高 OPTN/SRTR 2009 Annual Report /ar2009/113_dh.pdf OPTN/SRTR：美国国家器官获取和移植网络／器官移植受者科学登记系统 肝移植受者存活率 移植肝存活率 影响术后长期存活的因素有哪些？ 肝移植术后常见并发症 移植肝无功能 血管并发症 胆道并发症 各种感染 排斥反应 慢性肾功能衰竭 高血压、高脂血症、糖尿病 新发及复发恶性肿瘤 常用的免疫抑制剂 糖皮质激素与免疫抑制方案 总体上仍沿用糖皮质激素联合钙调神经蛋白拮抗剂和抗代谢药物的三联免疫抑制剂原则 长期大剂量使用激素的副作用：水盐代谢、糖脂代谢、钙磷代谢异常和胃肠道出血等不良反应风险明显增加，临床可导致顽固性高血压、高血糖、骨质疏松甚至股骨头缺血坏死 近年来，一些无糖皮质激素免疫抑制方案已开始应用于肝脏移植 糖皮质激素在肝移植围手术期的使用，指导原则中推荐： “肝移植术中甲泼尼龙500 mg静脉推注，术后第1 天240 mg，后每日递减40 mg。术后第7 天改为泼尼松或甲泼尼龙口服给药。必要情况下，术后1 个月后泼尼松 5 ～ 10 mg/d（ 或甲泼尼龙 4 ～ 8 mg/d）口服维持。” 糖皮质激素与排斥反应 大剂量糖皮质激素冲击治疗结合增加基线免疫抑制治疗是治疗中、重度急性排斥反应的标准疗法 糖皮质激素与排斥反应 糖皮质激素在抑制排斥反应过程中作用位点与他克莫司为主的CNI作用位点不重叠。因此，在他克莫司为基础的时代，免疫抑制通常是应用大剂量糖皮质激素冲击治疗，其起效速度快，效果很好 糖皮质激素与排斥反应 激素抵抗的急性排斥反应 概念：大剂量糖皮质激素冲击治疗结合增加基线免疫抑制治疗后，肝功能和组织学反应不明显，发病率为6% ～ 30％ 应立即使用抗淋巴细胞制剂，以防止移植物失功能 糖皮质激素与排斥反应 移植3个月以后的晚期急性排斥反应 有的特点与早期慢性排斥反应的特点相似，如胆管萎缩、早期胆管损失和（或）小叶中心纤维化，激素冲击治疗效果也不如典型的急性排斥反应 糖皮质激素与排斥反应 抗体介导的排斥反应（AMR） 发生原因：ABO血型不相容肝移植中的血型抗体，移植 物的人类主要组织相容性抗原（HLA）分子致敏受体 预存高滴度抗体 激素冲击治疗理论上仍有应用价值，效果仍待提高 糖皮质激素与排斥反应 慢性排斥反应 对肝移植术后移植肝慢性排斥反应的治疗较为困难，目前没有证据表明糖皮质激素冲击治疗可以改善或治疗慢性排斥反应，故不推荐使用，以免增加其不良反应 糖皮质激素与乙肝肝移植 预防肝移植术后乙肝的复发是提高肝移植受者长期存活率的关键 糖皮质激素与乙肝肝移植 在我国，接受肝移植的大多数患者患有HBV相关性疾病。 HBV未控制者肝移植术后80％ 上均会发生HBV的再感染，并且在平均2年左右即可形成肝硬化。 HBV未控制者肝移植术后的1年和5年存活率分别为72％和51％，均低于因其它疾病(如胆汁郁积性疾病)而接受肝移植者(分别为84％和74％)。 贾继东等.中华肝脏病杂志2002;10:61. 肝移植术后乙肝复发的影响因素 血循环及其它肝外器官中HBV的存在与复制 大剂量免疫抑制剂的应用严重抑制了机体的免疫系统，尤其是激素可直接促进HBV的复制 复发率高低与原发病及术前的HBV复制状态有关： 乙型肝炎肝硬化且术前有活动性HBV复制者复发率最高(83％) 有乙型肝炎肝硬化但术前无HBV活动性复制者复发率居中(58％) HBV所致的暴发性肝衰竭术后复发率低(16％) 肝移植术后乙肝复发的症状 肝移植术后乙肝复发的预防 术前：接受正规的抗病毒治疗 术中：无肝期给予大剂量HBIG清除血中残余病毒 术后：长期应用抗病毒药物预防乙肝复发，同时肝 炎肝移植受者一般在移植术后3 个月停用糖皮质激素 新发肿瘤的发生率为4.7-15.7%，大部分发生在移植后的36个月以内。最常见的是皮肤癌和PTLD（移植后淋巴增殖性疾病）。 肝癌肝移植术后复发 肝癌肝移植术后5年内，有24.8%出现肝癌复发，因复发死亡者占全部死亡人数的57.1%。从复发到死亡平均约6.3个月：大部分肝癌复发在移植后1-2年内发现．其中约1／3在6个月内复发。 糖皮质激素与恶性肿瘤 中华肿瘤学杂志.2007;29:237-8 外科理论与实践.外科理论与实践.2008:13306-9. 肝移植术后新发恶性肿瘤 肝移植术后恶性肿瘤的发生原因 移植时肿瘤切除不全 移植后免疫抑制状态下微转移灶的加速生长 中华肿瘤学杂志.2007;29:237-8 外科理论与实践.外科理论与实践.2008:13306-9. 新发肿瘤 肿瘤