近年国内医院感染案例启示和暴发报告.pptVIP

事件发生原因分析 发生多起医院感染的共性问题 （一）不重视医院感染和医疗安全 认识不足，重视不够，人员意识淡薄 （二）规章制度和工作规范不健全，不科学 缺失、陈旧 （三）监测、手卫生、清洗消毒隔离等医院 感染防控措施执行不力，落实不够 事件发生原因分析 （四）医务人员医院感染防控和医疗安 全意识不全 （五）卫生行政部门存在不到位，存在 漏洞 事件发生处理情况 全国通报批评 免去院长或主管副院长职务 撤销相关科室负责人职务 巨额经济赔偿 诸多的事件告诉我们 医院感染与医院的每个部门都是相关的 医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视 医院感染控制是医疗安全的重要组成部分 医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱！ 二、预防医院感染的意义 提高治疗与手术的成功率 减少病人痛苦 提高床位周转率 减轻医疗护理工作负担 减少社会和个人经济负担 保障医疗安全，提高医疗质量 全球医院感染状况 部分国家医院感染率 美国:5% 英国:7.5% 日本:5.8% 中国:9.7% 经济损失: 美国报道医院感染至少增加医疗费用40亿美元; 我国多家医院对医院感染的研究: 平均每例增加:医疗经费2400—3200元 住院日约15—18天 每年住院人数约5000万,医院感染率为9.7%,即485万左右人发生医院感染,费用增加约达150亿人民币。 三、控制措施 发生医院感染暴发或流行趋势时,临床科室应采取哪些控制措施? 院感暴发报告及处置 一、医院感染事件通报 二、预防医院感染的意义 三、控制措施 主要内容 一、医院感染事件通报 一位知名的教授指出“一个严重的手术切口感染简直就是一场严重的灾难”。 换言之，无数的医院感染事件说明，一次医院感染暴发事件无疑对我们这种医院来说，也是一场灾难！ 在临川区第一人民医院10余名患者腹腔镜胆囊切除术后感染 【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在抚州市临川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，数月未能痊愈。 【双方反应】1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染了。 2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担责任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么东西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉到。” 【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中，医院与其中7名患者签下了4000元的赔偿协议。 感染后千疮百孔的手术切口 胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 【事件回放】 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败 【双方观点】 1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。 2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在10%以内。 【法院判决】 1、死亡与诊疗行为存在因果关系。 2、 “准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。 3、判决医院赔偿损失20万余元。 温州15人因针灸感染分支杆菌 【事件回放】2011年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续收治15例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解到,这15人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥中医针灸诊所”进行过针灸治疗。 【深度分析】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射交叉感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚至出现脓块后还到该诊所治疗。专家对该诊所的物品及诊疗器械进行采样，送上级部门检验，专家指出是诊所使用的诊疗器械消毒存在问题，基本确定患者感染的是结核分枝杆菌。 【事件回放】 2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现28名患者丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为医院感染。经国家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是一起医源性感染事件。 【深度分析】发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄，缺乏相关感染知识培训。 【新闻延伸】免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大