术前准备和医患安危.docVIP

【术前准备与医患安危】——转贴重医大附一院 ?房秀生2002年9月1日已开始实施新的《医疗事故处理条例》，意味着医务人员的责任更加重大、保证病人麻醉和手术的安全是更加重要的课题，麻醉安全是麻醉永恒的主题。1999年日本报告：术中发生心跳停止的病例中，麻醉原因占12％；术前并发症导致的占42.9％；术中病理原因（如AMI）的占22.0％；外科原因占21.4％。麻醉和外科专业都属于高风险学科，麻醉的危险性和麻醉医师所承担的风险不言而喻，但往往不为人们理解。临床麻醉的责任除为病人提供充分的镇痛而外，更重要的是保证手术病人的生命安全，及时为术中出现的险情化险为夷。因为患者在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节功能部分或完全丧失，自我保护能力减弱，很容易因各种因素而导致意外－－致残或死亡。无论所使用的麻醉方法简单或复杂，但他们的危险性和意外情况发生的机率是一样的。而且，麻醉意外及并发症的发生往往突然、急促，情况严重，处理稍有延误即能引起严重后果。因此，有小手术，而无小麻醉，事实上相当部分的麻醉意外是发生在所谓“小麻醉”。【麻醉手术风险的原因】一、病人本身的因素病人是麻醉的对象，也是麻醉风险的承受者。麻醉风险的程度与病人的年龄、病情严重性以及并存疾病等因素密切相关。1、年龄小儿：麻醉耐受性差，麻醉死亡率高于成人，keenan报告4岁以下小儿麻醉中心跳停止的发生率为12岁以上的3倍。Tiret报道小于1岁的小儿麻醉中心跳停止的发生率比年长儿大10倍。老年：重要器官功能衰退，贮备与代偿能力降低，并存疾病多，麻醉风险大，麻醉和术后死亡率随增龄而递增。2、疾病种类MI是围术期死亡的主要原因，术前有MI史而行非心脏手术者围术期可发生再次心肌梗死。3、身体状况患者的身体状况在麻醉死亡中占重要地位。表1 ? ?ASA病情分级与手术麻醉死亡率分级 ? ? ? ? ? ? 标 ? ? ? ?准 ? ? ? ? ? ? 手术麻醉死亡率（％）?I ? ? 正常健康 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?0.1Ⅱ ? ? 有轻度系统性疾病 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 0.4Ⅲ ? ? 有严重系统性疾病，日常活动受限， ? ? ? ? 1.82? ? ? ?尚未完全丧失工作能力Ⅳ ? ? 有严重系统性疾病，已丧失工作能力， ? ? ? 7.8-23? ? ? ?且经常面临生命威胁Ⅴ ? ? 无论手术与否，生命难以维持24h的 ? ? ? ? 9.4-50.7? ? ? ?濒死病人可见ASA分级与麻醉和手术的预后密切相关，病情的严重程度与麻醉和手术的危险呈正比。二、麻醉因素。1、麻醉选择不当。2、麻醉操作失误。3、麻醉管理不当和处理错误。4、麻醉药过量。5、麻醉机故障。三、术前准备不充分Holland分析麻醉死亡常见原因和发生率的次序排列为：1、术前准备不充分2、麻醉选择不当3、对危重病人处理不当4、药物过量【术前评估与麻醉安危】一、术前评估不当1、对重要器官功能估计不足●术前未认真询问病史●术前未做必要的体检和特殊检查●急诊手术，时间仓促未做全面检查2、对疾病的严重程度估计不足●血容量不足●心血管疾病的严重程度、心功能评估●呼吸功能评估●电解质和酸碱失衡的评估3、术前准备不完善，手术时机选择不当●全身营养状况未改善（贫血、低蛋白血症）●心血管疾病的处理不及时，心功能改善效果不佳●呼吸道感染未控制●低血容量术前未纠正●电解质和酸碱紊乱的纠正不满意二、麻醉选择不当，麻醉处理不及时1、术前访视不认真、对病人的麻醉手术耐受性评估不当2、术前对一些重要病理情况未与外科医师沟通3、缺乏必要的监测设备4、麻醉者的业务水平低、素质差【术 ?前 ?准 ?备】一、术前准备的重要性●重视术前准备、降低麻醉风险、减少医疗纠纷、保护医患双方的安全。孙大金报告38例术中心跳停止的病人，其中5例术前存在低血钾未纠正，有8例因术前出血，低血容量不足导致心跳停止，而且多数病人是择期手术，有足够的时间进行术前准备。●术前准备是否完善与病人围术期的并发症和死亡率密切相关，许多麻醉和手术意外是在病人的病理状态未得到改善的情况下仓促麻醉和手术发生的。●充分的术前准备可提高病人对麻醉和手术的耐受力，减少术后并发症，有利于病人康复。二、认真进行麻醉前访视对预防和应付麻醉中的突发事件提供良好的保证●详细阅读病史，掌握病情●了解重要器官的功能状态，判断病人对麻醉和手术的耐受性●进行医患沟通，取得合作●了解手术方式和要求●制定麻醉实施方案●