第十四节原发性醛固酮增多症.docVIP

第十四章 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（primary aldoste-ronism）由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多醛固酮，导致钠水潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合症。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特发性醛固酮增多症。 2cm~7cm及脐两侧各2.5cm范围内可听到血管杂音，怀疑肾动脉狭窄时可选用肾动脉增强CT扫描，该项检查诊断肾动脉狭窄阳性率较高，属无创检查，与DSA阳性符合率达95%双肾ECT、彩色B超均可协助诊断。肾动脉DSA是诊断肾动脉狭窄的金标准。另外，此类患者的肾素活性一般是高于正常的，可与原醛相鉴别。 失盐性肾炎或肾盂肾炎晚期：常有高血压伴低血钾，故有时与原醛不易区别，尤其是原醛后期有上述并发症者。但肾炎或肾盂肾炎晚期往往肾功能损害严重，伴有酸中毒和低钠血症。低钠试验不能减少尿钾，不能引起血钾上升，血压也不会下降。安体舒通试验不能纠正低钾与高血压。血浆肾素活性增高可证实诊断为继发性醛固酮增高。 其他肾上腺疾病 皮质醇增多症：尤其是腺癌或异位ACTH综合征所致者，但有其原发病的各种症状、体征及恶病质可以鉴别。 先天性肾上腺皮质增生症：如11β-羟化酶和17α-羟化酶缺陷者都有高血压和低血钾。前者高血压、低血钾系大量脱氧皮质酮引起，于女性引起男性化，于男性引起性早熟。后者雌雄激素、皮质醇均降低。女性性发育不全，男性呈假两性畸形。 其他：假性醛固酮增多症（Liddle综合征）、肾素分泌瘤、Battery综合征、服甘草制剂及避孕药等均可引起高血压和低血钾。RAAS系统检查，现病史和家族史有助于鉴别诊断。 治疗 原醛的治疗取决于病因。APA应及早手术治疗，术后大部分患者可治愈。PAH单侧或次全切除术亦有效，但术后部分患者症状复发，所以近年来多采用药物治疗。APC早期发现、病变局限、无转移者，手术可有望提高生存率。IHA及GRA宜采用药物治疗。如临床难以确定是腺瘤还是增生，可行手术探查，亦可药物治疗，并随访病情发展、演变，根据最后的确诊诊断决定最终治疗方案。 手术治疗。APA首选手术治疗，患者年龄越小。PRA越低、术前血压对安体舒通反应越敏感，手术治疗效果越好。术后血钾可在数日内恢复正常，临床症状改善，术后有部分患者的血压仍需要降压药物控制，原因可能系病程较久，心脏肥厚，血管硬化较重等造成血压升高。有报道称治愈率达90%，但远期治愈率仅为69%。对PAH患者做肾上腺次全切除术的效果不如腺瘤效果好，只有一部分患者病情得到缓解，对病情不能缓解或一度好转后又复发者，宜采用药物治疗。APC首选手术治疗，术后5年生存率15%~47%，术后可用顺铂进行化疗。 药物治疗。凡确诊IHA、GRA及手术治疗效果欠佳的患者，或不愿手术、不能耐受手术的APA患者均可用药物治疗。 醛固酮拮抗剂：安体舒通是治疗原醛的首选药物，它在远曲小管远端和皮质集合管与肾小管细胞胞浆及核内的受体结合，与醛固酮竞争抑制，干扰醛固酮的作用，抑制钠的重吸收并减少钾的分泌，拮抗醛固酮保钠排钾的作用，最终缓解由醛固酮增多所致体内钠水潴留进而有效循环血量增加而引发的血压升高。但安体舒通并不影响醛固酮的分泌，当体内醛固酮过多时，安体舒通作用特别明显，但血浆中的醛固酮浓度基本没有变化。 钙离子通道拮抗剂：可抑制醛固酮的分泌，并能抑制血管平滑肌的收缩，减少血管阻力，降低血压。 ACEI：可使醛固酮分泌减少，改善钾的平衡并使血压下降。与安体舒通联合应用时，可能会引起高钾血症。我们在临床上治疗原发性醛固酮增多症时，联合应用安体舒通与ACEI或ARB类降压药控制患者的血压，最初严密观察患者的血钾、血尿素氮和肌酐，前2周每3天检查1次，之后可每2周检查1次，若正常可每1-2月检查1次。对于未手术治疗的APA, 我们应用维持剂量的安体舒通如每天20-40mg,与常规剂量的ACEI或ARB类合用3-4年，随访中并未发现有高血钾情况的发生，也未见血肌酐和尿素氮升高的情况。可能与患者体内长期缺钾或排泄钾过多有关。 抑制醛固酮合成的药物：氨基导眠能，能阻断胆固醇转变为孕烯醇酮，使肾上腺皮质激素的合成受抑制。酮康唑，为咪唑衍生物，大剂量时可阻断细胞色素P450酶，干扰肾上腺皮质的11β-羟化酶和胆固醇酶链裂酶的活性，可减少醛固酮的生成，但此类药物不良反应较大，长期应用有待观察。 垂体因子抑制剂：赛庚啶为血清素抑制剂，可抑制垂体POMC类衍生物的产生，使患者醛固酮水平明显降低，用于治疗增生型原醛症。但对血钾和血压的影响极其长期疗效仍有待观察。 糖皮质激素：地塞米松对GRA患者有效。但用药期间应定期检测电解质的变化，观察药物的副作用。 参考文献 佟万仁，原发性醛固酮增多症，见：郑德裕主编，继发性高血压诊断治疗学。北京：人民军医出版