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第二十五章 抗心绞痛药 心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足引起的急性、暂时性心肌缺血与缺氧的一种征侯群，表现为突发性心前区及胸骨后阵发性绞痛或闷痛，并向左上肢放射。 病因：冠心病（劳力型：稳定型、不稳定型）；冠状动脉痉挛（变异型）。 诱因：劳累、情绪激动等；或无 病生：心肌耗氧＞供氧；（正常时供耗平衡） 决定心肌耗氧因素：①心室壁张力 ②心率 ③心肌收缩力 临床耗氧换算 ＝ 收缩压×心率×左心室射血时间 抗心绞痛药物的作用环节：↑供氧或／和↓耗氧 （恢复供耗平衡） 有益心绞痛治疗的药物作用环节：抗冠状动脉粥样硬化、抗血栓形成、抗血小板聚集 一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油（glyceryl trinitrate） 【舒张血管作用】 图25-1 硝酸酯类与钙拮抗药扩张血管机制 MLC为肌球蛋白轻链（myosin light chain）；MLCK为肌球蛋白轻链激酶（myosin light chain kinase）；PDE为磷酸二酯酶（phosphodiesterase）；GC为鸟苷酸环化酶（Guanylyl cyclase） 机制：硝酸酯类进入血管平滑肌细胞或血管内皮细胞， 产生一氧化氮（NO），舒张血管。 【抗心绞痛机制】 1．降低心肌耗氧量——舒张容量血管、阻力血管 2．改善缺血区心肌供血 扩张冠脉、改善冠脉侧支循环，增加心内膜下层的血供 3．保护缺血的心肌细胞 作用缺陷： 反射性心率加快、心收缩力增加 → 增加心肌耗氧 心率加快 → 舒张期灌流时间缩短 → 减少心肌供氧 【用途】 1．抗心绞痛 治疗各型心绞痛（稳定型（首选）、不稳定型、变异型） 1）控制急性发作 舌下含化 2）发作频繁的重症 i.v.gtt. 3）预防发作 贴剂 预防：选用硝酸异山梨醇酯（isosorbide dinitrate） 口服（作用弱、慢、久） 2．抗心肌梗死 适用于急性心肌梗死早期 3．治疗心功能不全 【不良反应】 1．扩血管作用： 搏动性头痛 体位性低血压 血压下降 → 反射性心率加快、心肌收缩力加强 ——对抗抗心绞痛作用 2．耐受性 具有可逆性 预防措施：开始用小剂量 间歇疗法 与其它抗心绞痛药交替使用 二、β受体阻断药 普萘洛尔（propranolol） 【抗心绞痛作用机制】 1．降低心肌耗氧 阻断心脏β1受体 → 减慢心率、减弱心肌收缩力 2．改善心肌代谢 抑制脂肪水解酶，减少耗氧 3．增加缺血区心肌供血 减慢心率 → 延长心舒张期 → 改善心肌供血、供氧 收缩非缺血区阻力血管 4．促进血红蛋白结合氧的分离 增加组织及心肌供氧 表25-1 硝酸酯类与β受体阻滞药合用治疗心绞痛的效应 作用 硝酸酯类 β受体阻滞药 硝酸酯类+β受体阻滞药 心率 ↑（反射性）* ↓ ↓ 心肌收缩力 ↑（反射性）* ↓ 抑制或不变 射血时间 缩短 延长* 不变 舒张期灌流时间 缩短* 延长 延长 心室壁张力 ↓ ↑* 不变或降低 心脏容积 ↓ ↑* 不变或缩小 *：为治疗心绞痛的不利因素 【用途】 1．抗心绞痛 主要适用于稳定型、不稳定型 伴快速型心律失常、高血压更适宜 变异型不宜单用 2．抗心肌梗死 【不良反应】 1．普萘洛尔个体差异大 2．骤停反跳 三、钙通道阻滞药 硝苯地平（nifedipine） 维拉帕米（verapamil） 地尔硫（diltiazem） 【作用机制】 阻滞Ca2+通道，抑制Ca2+内流。 作用部位：心脏、血管、交感神经末梢；缺血心肌细胞 【抗心绞痛作用】 1．降低心肌耗氧量 抑制心脏，减慢心率、减弱心肌收缩力 舒张容量血管、阻力血管 抑制递质释放，拮抗交感活性 2．舒张冠状血管，增加冠脉血流量，改善缺血区供血、供氧 3．保护缺血心肌 【抗心绞痛用途】 硝苯地平：变异型 联用普萘洛尔 维拉帕米：变异型、稳定型 地尔硫：变异型、稳定型、不稳定型 硝酸甘油合用普萘洛尔抗心绞痛的优缺点 1．硝酸甘油、普萘洛尔单独使用均具有抗心绞痛作用 硝酸甘油 1）．降低心肌耗氧量——舒张容量血管、阻力血管 2）．改善缺血区心肌供血 扩张冠脉、改善冠脉侧支循环，增加心内膜下层的血供 3）．保护缺血心肌 普萘洛尔 1）．阻断心脏β1受体 → 减少心肌耗氧 2）．改善心肌代谢 → 减少耗氧，增加供氧 3）．增加缺血区心肌供血 2．两者联用可相互纠正抗心绞痛缺点 作用 硝酸酯类 β受体阻滞药 心率 ↑（反射性）* ↓ 心肌收缩力 ↑（反射性）* ↓ 射血时间 缩短 延长* 舒张期灌流时间 缩短＃ 延长 心室壁张力 ↓ ↑* 心脏容积 ↓ ↑* 冠状动脉 扩张 收缩＃ 治疗心绞痛的不利因素：*：耗氧增加；＃：供氧减少 3．由此可见，两者合用 优点：各自通过